АННОТАЦИЯ
Статья представляет собой критику когнитивно-поведенческой терапии. В ней ставится под сомнение понимание когнитивно-поведенческой терапией человеческих страданий, а также так называемая наука, и философия, которые лежат в ее основе. Психология КПТ превозносит измерительную деятельность и считает, что значение имеет только то, что поддается подсчету. Утверждается, что наука КПТ — это не просто «плохая наука», а «порочная наука». В статье также прослеживаются способы, с помощью которых управленческие структуры в Великобритании искажали статистическую реальность, чтобы поддержать впечатление об эффективности КПТ. Утверждается, что претензии КПТ сильно преувеличены, начиная от степени уменьшения симптомов, устойчивости улучшений и заканчивая количеством людей, которым она якобы помогает.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
КПТ; статистика; коррупция; менеджеризм; политика
Введение
Метод КПТ стал успешным во всем мире, поскольку он представляет себя как единственная терапия, имеющая научные эмпирические данные, подтверждающие ее эффективность. Но как только начинаешь разбираться в этом вопросе, обнаруживается, что так называемая наука КПТ — это не просто плохая наука, которую можно оправдать как небрежную, а коррумпированная наука. Коррумпированная, потому что плохая наука заведомо выдается за хорошую.
Несмотря на то, что далее речь идет в основном о становлении и развитии КПТ в Великобритании, это также служит предостережением для ситуаций в США, континентальной Европе и других странах.
Вся система КПТ глубоко проблематична, начиная с убогих исследовательских протоколов, используемых в ней, ее философии, ее легкого понимания состояния человека и заканчивая тем, как КПТ применяется в Великобритании.
Следует сказать, что мой аргумент не относится к КПТ как таковому. Это способ работы, который, несомненно, подходит некоторым практикующим специалистам и некоторым из тех, кто обращается за терапией. Просто это не моя чашка чая. Если бы этот подход оставался в своей области, я бы не имел с ней никаких проблем — живи и дай жить, я бы сказал.
Но за последние десятилетия КПТ колонизировала всю область так называемого психического здоровья. Фактически сам термин «психическое здоровье» лежит в основе процесса колонизации: это медикализация человеческих страданий.
Одним из толчков к этой критике КПТ (Dalal, 2018) послужил опыт, который мы получили, прибыв на конференцию по науке о счастье. Делегатов встречали люди с плакатами «Бесплатные объятия здесь». Во время конференции мы узнали, что наука о счастье обнаружила, что счастливые люди, как правило, имеют больше физических контактов, чем другие. Это открытие было «реинжинирингом», в результате которого выяснилось, что можно сделать себя счастливее, обнимая других — даже незнакомых людей.
Это все равно что заметить, что собаки, когда они счастливы, виляют хвостами, и предположить, что если научить расстроенных собак вилять хвостами, то они станут счастливыми.
Но здесь есть и другое. Я обнимаю тех, кто значим для моей эмоциональной жизни, и когда я это делаю, это выражение моих чувств по отношению к ним; я не использую их для того, чтобы улучшить свое ощущение благополучия. Таким образом, объятия инструментализируются, лишаются всякого смысла и сводятся к навыку, которым нужно овладеть, к навыку, которому можно обучить с помощью КПТ.
Это дает вам первое представление об образе мышления, который представляет собой КПТ.
Философия: Джереми Бентам
В Великобритании когнитивно-поведенческое цунами началось в 2004 г., когда клинический психолог Дэвид Кларк познакомился с экономистом Ричардом Лэйардом, специализировавшимся на изучении безработицы. Они поняли, что, объединив усилия, каждый из них сможет продвинуть интересы другого: Лейард — утилитарную концепцию счастья и свой интерес к безработице, а Кларк — желание продвинуть вперед КПТ и профессию клинического психолога.
Как известно, концепция счастья была инициирована в XVIII в. философом Джереми Бентамом. Он считал, что намерения правительства должны быть направлены не только на экономику, но и целенаправленно пытаться повысить уровень счастья своих граждан.
И хотя философия Бентама отводила центральное место благополучию граждан, она подталкивала психологию в объятия позитивистов и создавала предпосылки для последующего появления гиперрациональности. Все упирается в слово «возрастание». Говорить об увеличении счастья можно только в том случае, если оно понимается как величина. Но как измерить неосязаемое субъективное состояние? Бентам ответил на этот вопрос словом «полезность», поэтому его философия стала известна как «утилитаризм». Утилитарность (якобы) была мерой того, сколько счастья принесет человеку то или иное действие. Однако на практике вычислить величину полезности оказалось невозможным.
Так понятие «счастье» просуществовало около двухсот лет, пока не появился американский психолог Мартин Селигман (1972), который заявил, что открыл науку о счастье. В начале своей карьеры он проводил эксперименты, в которых бил собак электрическим током в ситуациях, из которых они не могли выбраться. В конце концов собаки теряли всякую надежду и ложились на пол, даже когда их били током. Его великим открытием было следующее: когда этих собак помещали в новые ситуации — где была возможность убежать, — они не пытались этого сделать. Они действительно сдались. Теперь считалось, что у собак «выученная беспомощность». Селигман предположил, что депрессия — это форма выученной беспомощности. Депрессия — это застревание в состоянии мнимой беспомощности, несмотря на изменение обстоятельств. Таким образом, депрессия стала трактоваться как противоположность счастью.
В 2005 году Лэйард опубликовал свой бестселлер «Счастье», тезисы которого были сведены в короткий, но мощный манифест «Доклад о депрессии: Новое решение проблемы тревожных и депрессивных расстройств» (Bell et al., 2006).
Для некоторых людей кажется невозможным быть позитивным без определенной физической помощи. Еще пятьдесят лет назад не существовало эффективного лечения психических заболеваний. (Layard, 2005, p. 9)
Почти все трудности, связанные с тезисами Счастье/КПТ, заключены в соединении этих двух предложений. В первом предложении речь идет о «позитивности», а во втором — о психическом расстройстве. Если вы не можете быть позитивным, значит, вы страдаете от психического расстройства, лечением которого, как выяснилось, является КПТ.
Быть без работы — это, безусловно, депрессия. Однако в докладе это переиначено, и утверждается, что безработные не могут работать, потому что страдают от психических заболеваний, таких как депрессия и тревожность. Это, как утверждается, обходится экономике более чем в 12 млрд. фунтов стерлингов в год в виде пособий по безработице, инвалидности и недополученных налоговых поступлений. Но если вложить всего 0,6 млрд. фунтов стерлингов в год в службу КПТ, то безработные, страдающие от тревоги и депрессии, будут излечены за 12-24 сессий. Вылечившись, они будут трудоустроены, что приведет к снижению расходов на выплату пособий и росту налоговых поступлений. На каждые вложенные 60 пенсов казна и страна в целом в течение года получат обратно 12 фунтов стерлингов. Мечта биржевого брокера.
По сути, КПТ продавалась как бизнес, приносящий деньги. Именно на основании экономических обещаний, содержащихся в этом отчете, тогдашнее правительство влило в КПТ огромные суммы денег. Именно экономический аргумент победил.
Философия: Иммануил Кант
Прежде чем перейти к дальнейшему изложению, необходимо вспомнить, на чем основано мощное различие между понятиями «причина» и «следствие» в философии Канта, поскольку оно будет иметь решающее значение для последующей аргументации.
Кант считал материальный мир в целом механистичным и предсказуемым, поскольку он состоит из взаимодействующих неодушевленных «вещей». Его функционирование (следствия) может быть объяснено (и определено) предшествующими «причинами».
Человеческая сфера, напротив, непредсказуема. Способность человека мыслить позволяет ему самому решать, как реагировать на происходящие с ним события. И поэтому, в отличие от бильярдных шаров, их действия не могут быть поняты или определены предшествующими причинами. Чтобы понять человеческую жизнь, нужно искать «причины», а не «следствия», поскольку человек живет в мире смыслов. Кроме того, Кант считал неэтичным относиться к человеку как к механизму, как к вещи, поскольку это означает его дегуманизацию. Однако современность, и, в частности, КПТ, не обратила внимания на критическое различие Канта между причиной и следствием, между вещами и людьми, и стала рассматривать человека как детерминированный механизм.
Философия: Венский кружок
В 30-е годы XX века в философии Венского кружка произошел дальнейший поворот к худшему, когда рационализм и позитивизм взяли верх. Согласно «обычному» позитивизму, если какое-то утверждение не может быть проверено эмпирически, то следует оставаться агностиком в отношении того, истинно оно или ложно. Одним из таких примеров является существование Бога. Венский кружок развил позитивизм до логического позитивизма. Они пошли еще дальше и заявили, что если что-то нельзя наблюдать и измерить, то нет никаких доказательств его существования, следовательно, оно не существует. Они объявили, что все утверждения о таких вещах являются «бессмыслицей». Таким образом, все нематериальные объекты, не поддающиеся непосредственному наблюдению и измерению, включая внутреннюю психологическую жизнь и этику, оказались на помойке под названием «нонсенс». Именно эта фундаменталистская идеология привела к фетишизации замеров, в тисках которой сегодня находится наш мир. Рациональность эпохи Просвещения была узурпирована и деформирована в форму гиперрациональности, согласно которой
Считается только то, что можно посчитать.
А то, что поддается подсчету, ЗАСТАВЛЯЮТ считать,
а то, что не поддается подсчету, просто отбрасывают.
Такая вера позволяет происходить разным странным вещам, одна из которых заключается в том, что психотерапия, которая не может быть проверена в соответствии с гиперрационалистическими протоколами, по определению неэффективна. Но, прежде чем продолжить эту тему, я обращусь к истории дерева Ним, которая обнажает корыстные интересы, заложенные в гиперрационализме, и вытекающие из него идеологические эксцессы.
Дерево Ниим
Более 2000 лет компоненты дерева Ниим используются фермерами Индии в качестве пестицида. В 1992 году американская сельскохозяйственная компания «Grace» запатентовала свою версию пестицида. Теперь индийские фермеры, продолжая использовать дерево Ниим в качестве пестицида, нарушают международное право. Последовавший за этим протест ничего не значил в глазах патентных судов, поскольку в патентном праве оспаривание утверждения о новизне патента может быть разрешено только в том случае, если будет доказано, что предшествующее знание уже появлялось в печатной публикации, предпочтительно в «научном» журнале. Другими словами, юридическая система требовала документального подтверждения, чего-то материального в качестве «доказательства». Поскольку речь шла о народном знании, то, очевидно, такой документации не было. На этом основании суды объявляли, что доказательств нет.
Реально существовавший самоочевидный факт, что фермеры тысячелетиями использовали дерево Ниим, был объявлен анекдотическим и отвергнут. В этом гиперрационалистическом мире именно наличие или отсутствие документов является высшим критерием истины и реальности. Необходимо подчеркнуть, что сама идея доказательства является спорной. Что считать легитимным доказательством, определяется правящим определением доказательства.
Такое определение исключает и другие виды доказательств, хотя они также объективны, поскольку находятся на виду у всех. Такова фундаменталистская гиперрационалистическая реальность, с которой мы сталкиваемся.
Данные становятся Богом. Реальность — это то, что определяют цифры, и поэтому цифры становятся более реальными, чем та реальность, которую они якобы измеряют. Все, что не поддается измерению, просто не существует.
Именно на этом основании психоанализ был отвергнут как бессмыслица. Это открыло дорогу первому претенденту на психологический трон — бихевиоризму, родоначальник которого Уотсон объявил себя логическим позитивистом, сказав:
«[Читатели этой книги] не найдут в ней ни обсуждения сознания, ни ссылок на такие термины, как ощущение, восприятие… воля… и т.п. Эти термины пользуются хорошей репутацией, но я обнаружил, что могу обойтись без них… Я, откровенно говоря, не знаю, что они означают» (Watson, 1919, p. xii).
Спустя несколько десятилетий после Уотсона психоаналитик Аарон Бек сделал замечательное открытие: люди устроены сложнее, чем уотсоновские механизмы, и на самом деле обладают разумом, который влияет на их реакцию на входные данные и стимулы. Однако, как и экономисты, Бек считал, что люди — это прежде всего рациональные, расчетливые существа, и что их эмоциональные трудности вызваны логическими ошибками в процессе рационального мышления. В этот момент и родилась когнитивно-поведенческая терапия — метод, направленный на исправление логических ошибок.
Психиатрия и клиническая психология
Прежде чем перейти к лечению с помощью КПТ, необходимо сказать о его соратнике — профессии психиатра, без которой КПТ не смогла бы процветать.
В начале XX в. психиатрия была поставлена в неловкое положение тем, что в диагнозах, которые ставили психиатры, не было последовательности и надежности:
Пациент, которого один психиатр идентифицирует как типичного истерика, может быть легко классифицирован другим как ипохондрический депрессивный пациент. (Spiegel, 2005, p. 57)
Психиатр по фамилии Спитцер взял на себя труд улучшить судьбу психиатрии, переопределив ее как эмпирическую науку, основанную на фактах.
Ему удалось совершить этот выдающийся подвиг, сосредоточившись только на наблюдаемых симптомах. На этой основе Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM, 1980) было преобразовано в тот выдающийся диагностический инструмент, которым оно является сегодня. Описательная психиатрия провозгласила себя объективной наукой, поскольку имела дело с видимым и осязаемым. Проблема надежности была решена. Так они заявили.
Статус и надежность DSM очень важны, поскольку все исследования в области КБТ привязаны к одной из диагностических категорий, содержащихся в DSM. Поэтому если DSM будет признан проблемным, то все исследования, основанные на нем, превратятся в пыль.
В DSM-III Спитцера перечислены 265 «психических расстройств», каждое из которых якобы является отдельным и отличается от других на основании перечня наблюдаемых симптомов. Новый диагностический процесс — это процесс выбора и смешивания. Если у человека имеется 5 из 9 наблюдаемых симптомов депрессии, то ему ставится диагноз психического расстройства, называемого клинической депрессией.
«В ходе подготовки DSM-IV Американская психиатрическая ассоциация … [провела] широкое исследование надежности, и хотя исследовательская фаза проекта была завершена, результаты так и не были опубликованы». [На вопрос «почему?» руководитель проекта Джим Томпсон ответил, что у АПА закончились деньги» (Spiegel, 2005, p. 63, курсив добавлен).
Однако в 1990-х годах было опубликовано еще одно крупное исследование, в котором утверждалось, что в DSM-III проблема надежности решена (Williams et al., 1992). Но когда исследователи Катчинс и Кирк (1997) внимательно изучили данные, они обнаружили, что статистика свидетельствует об обратном: надежность не только не улучшилась с 1950-х годов, но «в некоторых случаях [она] стала [фактически] хуже». Здесь, кстати, проявляются два привычных для сегодняшнего дня порока науки. Если результаты исследования отрицательные, то делается попытка переврать их и написать исследование таким образом, чтобы оно выглядело как положительное, а если это невозможно, то исследование хоронится и никогда не увидит света.
В то же время профессия клинического психолога также не имела особого авторитета в научном медицинском сообществе, поскольку она тоже имеет дело с нематериальными объектами, такими как мысли и чувства. Чтобы конкурировать с медиками, им тоже пришлось искать способ переопределить себя и свою работу как научную и позитивистскую. КПТ, якобы основанный на доказательствах метод лечения, стал для них идеальным входным билетом, поскольку он вписывался в позитивистскую парадигму. Именно по этой причине профессия клинического психолога приняла и поддержала КПТ. Таким образом, судьба КПТ оказалась связанной с судьбой профессии клинического психолога, что привело к их процветанию.
Здесь я должен внести некоторые коррективы. Не все психиатры придерживаются медикализированного взгляда на человеческий дистресс — например, те, кто принадлежит к движению «Критическая психиатрия». И не все клинические психологи придерживаются когнитивистского мировоззрения — например, The Midlands Psychology Group. Но и те, и другие являются маргиналами и маргинализируются медикализированным, гиперрационалистическим, когнитивистским этосом, который стал господствовать в обеих дисциплинах.
Неолиберализм и менеджеризм
Нельзя понять успех КПТ, не отступив назад и не взглянув на более широкую политическую картину — в частности, на неолиберализм и менеджеризм.
Неолиберализм начал расцветать во времена Рейгана и Тэтчер, а сегодня он стал ортодоксальной идеей. Его суть прекрасно отражена в названии статьи Милтона Фридмана (1970), опубликованной в 1970 году в журнале New York Times: «Социальная ответственность бизнеса заключается в увеличении его прибыли».
В этом новом мировом порядке, в погоне за прибылью, люди становятся «человеческими ресурсами», а человеческий труд — товаром. Принципы массового производства и конвейера накладываются на все сферы трудовой деятельности, в том числе и на психотерапию. И все это во имя эффективности.
В Великобритании, начиная с 1980-х годов, сокращались государственные службы, разрушалась промышленность, исчезали рабочие места и средства к существованию, безысходность и отчаяние стали нормой. Резко возросло число бездомных и безработных. Происходящее — не что иное, как социальная бойня, и все это во имя эффективности.
Но теперь страдания обездоленных переосмысливаются как психическое заболевание, не имеющее ничего общего с социальными условиями, которые их породили. И в завершение государство предлагает страдающим панацею в виде КПТ, чтобы помочь им преодолеть свои психические заболевания.
Теперь я обращусь непосредственно к самому КПТ.
Природа человека согласно КПТ
Напомним, что во времена Бентама идея о возможности измерения полезности — уровня счастья — оставалась именно идеей.
Перенесемся на несколько сотен лет вперед и увидим очень взволнованного лорда Лэйарда. Он взволнован тем, что наука, как считается, показала, что счастье имеет физиологический аспект, а значит, оно «реально» и является предметом изучения этой самой науки.
«Научные открытия… изменили наше представление о счастье. Еще недавно, если люди говорили, что они счастливы, скептики утверждали, что это всего лишь субъективное утверждение. . . Но теперь мы знаем, что то, что люди говорят о своих ощущениях, точно соответствует реальным уровням активности в различных частях мозга, которые можно измерить стандартными научными методами… психология и наука о мозге начинают давать нам инструменты для получения точных ответов» (Layard, 2005, pp. 12-3).
«Счастье — это ощущение хорошего, а несчастье — ощущение плохого. . это чувство теперь можно измерить, спрашивая людей или наблюдая за их мозгом» (Layard, 2005, p. 6, курсив добавлен).
Но каждое из этих утверждений является либо преувеличением, либо неправдой. Все, что мы можем сделать с помощью сканирования мозга, — это заметить корреляцию между переживаниями и электрической активностью в определенном участке мозга.
Лечение с помощью КПТ
Теперь перейдем к самому процессу лечения с помощью КПТ.
Джон и Мартин были одновременно неожиданно уволены в связи с сокращением штата. Через несколько недель Джон занялся поиском работы, а Мартин погрузился в состояние апатии. Что происходит? Объяснение КПТ начинается с предпосылки, что события вызывают у людей эмоциональные реакции. «Если событие автоматически порождает эмоцию… из этого следует, что то же самое событие должно вызывать ту же самую эмоцию у каждого, кто пережил это событие. . . [следовательно] должно быть что-то еще… В КПТ говорится, что этим «чем-то другим» является познание» (Westbrook et al., 2008, p. 3). Таким образом, это одно из заблуждений, лежащих в основе системы убеждений КПТ: странная идея о том, что событие должно вызывать одни и те же эмоции.
событие должно вызывать одинаковые эмоции у всех людей…
Практически каждая книга по КПТ, техническая или по самопомощи, содержит подобную картину:
Событие → Когниция → Эмоция
Сначала событие, затем познание, затем эмоциональная реакция.
В центре внимания КПТ-терапии находится «когниция» — привычный образ мышления, который поддерживает проблему, то, что не дает ей исчезнуть. Измените когницию, измените эмоцию. В КПТ проводится мощная дихотомия между причиной и поддержанием. В текстах КПТ психоанализ изображается как бесполезный и бесплодный поиск причин трудностей в прошлом, в то время как КПТ фокусируется на том, как эти трудности поддерживаются в настоящем. Тексты КПТ склонны пародировать психоанализ в этом смысле:
Если вы хотите потушить огонь, то вам лучше заняться тем, что его поддерживает — теплом, топливом, кислородом и т.д. — а не искать спичку, с которой начался пожар». (Westbrook et al., 2008, p. 40)
Говорят Лейард и Кларк
Нет «необходимости знать, что вызвало рак – вы лечите его, вырезая…». Аналогично, инфекции часто лечат антибиотиками, не зная их причины». (Layard & Clark, 2014, p. 109)
Действуя таким образом, они деконтекстуализируют страдание и лишают его всякого смысла, причины страдания. Вспомним Канта. Этос КПТ делает добродетелью то, что она не имеет ничего общего со смыслом. Согласно КПТ, в отличие от Джона, Мартин страдает из-за логического сбоя в его познании. Он привык воспринимать события в негативном свете, и именно это порождает в нем чувство беспомощности. С помощью КПТ Мартин научится изменять свои мысли. Научившись этому, он сможет рационально выбирать оптимистическое мышление, что изменит его чувство
вялости и депрессии. Ключевое слово здесь — контроль.
Человек в значительной степени покорил природу, но ему еще предстоит покорить самого себя. (Layard, 2005, p. 9) Внутренняя жизнь … определяет, как мы реагируем на жизнь… Так как же мы можем обрести контроль над своей внутренней жизнью?
(Layard, 2005, p. 184)
Но сначала Мартин пройдет тестирование в местной клинике КПТ, чтобы выяснить, действительно ли он страдает от психического расстройства, называемого депрессией. Можно ожидать, что эти тесты будут страшно сложными и изощренными, поскольку они способны заглянуть глубоко в сознание.
Опросник здоровья пациента 9
Как часто в течение последних 2 недель Вас беспокоили какие-либо из перечисленных ниже проблем?
Нисколько (0), несколько дней (1), более половины дней (2), почти каждый день (3).
Отсутствие интереса или удовольствия от какой-либо деятельности
Чувство подавленности, депрессии или безнадежности
Проблемы с засыпанием или пребыванием в состоянии сна, или слишком много сна
Чувство усталости или недостаток энергии
Плохой аппетит или переедание
Плохое самочувствие, ощущение, что вы неудачник, подвели себя или свою семью.
Проблемы с концентрацией внимания, например, при чтении газеты или просмотре телевизора
Двигаетесь или говорите так медленно, что другие люди могут это заметить? Или наоборот — Вы были настолько суетливы или беспокойны, что двигались гораздо больше, чем обычно
Мысли о том, что лучше бы Вы умерли или причинили себе какой-либо вред
Если общее количество баллов превышает десять, то у Мартина диагностируется психическое расстройство — депрессия. Мартин будет проходить этот «тест» после каждого сеанса. Если его результат опустится ниже десяти, то будет считаться, что он излечился от своего психического заболевания («Опросник здоровья пациента 9», н.д.).
Именно благодаря тому, что подобные опросники называются «инструментами», а субъективным переживаниям присваивается номер, создается впечатление, что субъективные переживания научно измеряются объективными методами.
Что касается самого лечения, то Мартин и практикующий терапевт договариваются о том, на какие симптомы будет направлено лечение. Обратите внимание на слово «симптом». Если в процессе лечения Мартин впадет в ошибку и начнет муссировать тему своих детских отношений с отцом, это не будет разрешено, поскольку муссирование не предусмотрено руководством.
Сама терапия состоит в том, чтобы ухватиться за основные убеждения, схемы и «негативные автоматические мысли» (например, «я никому не нравлюсь»). Идея заключается в том, чтобы рационально и эмпирически продемонстрировать пациенту, что его когниции искажены. А затем пациент должен попрактиковаться в замене негативных мыслей на позитивные. Теперь рациональный пациент будет выбирать другие мысли, и это изменит его самочувствие.
Как только пациент научится заменять искаженные мысли объективными, соответствующими реальности, он почувствует себя «счастливее» и перестанет испытывать депрессию.
Вот и все. Это и есть вторая волна КПТ -терапии во всей ее полноте.
Но если окажется, что Мартин не избавился от депрессии, несмотря на то, что прошел курс лечения по методу КПТ, то это, по определению, не может быть связано с характером самого лечения, поскольку исследования показали, что КПТ работает. Значит, проблема должна лежать в другом месте. Одна из возможностей состоит в том, что Мартин «резистентен к КПТ «; другая — в том, что Мартин страдает от мощной формы депрессии, известной как «депрессия, устойчивая к лечению». Проблема заключается в болезни или человеке. С самим лечением все в порядке.
Но даже в этом случае подобные методы лечения с помощью КПТ в определенной степени работают. Если кому-то это помогает впервые за много лет выйти из квартиры и купить пинту молока, это замечательно и заслуживает одобрения. Никакой иронии. Для кого-то этого достаточно, и это все, что ему нужно. Но для многих других это не только тонкая гиперрационалистическая каша, но и полное непонимание экзистенциальных сложностей, с которыми сталкивается большинство людей.
Но дело в том, что такого рода успехи недостаточны для того, чтобы отдать предпочтение КПТ перед другими методами терапии. Ведь консультанты и терапевты самых разных убеждений обычно помогают пациентам справляться с подобными задачами не хуже, чем специалисты по КПТ.
Теперь я перейду к рассмотрению систем, поддерживающих и реализующих КПТ от исследований до применения.
Исследование КПТ
Границы, рубежи — это средство дифференциации. Если по одну сторону границы находится приемлемая эмпирическая наука, то все, что находится по другую сторону, неприемлемо. Однако неприемлемое можно сделать приемлемым, просто передвинув границу. Как показал Бен Голдак (2012) и другие авторы, именно это и произошло в психологических и фармакологических исследованиях. За последние несколько десятилетий границы постоянно сдвигались в направлениях, которые привели к снижению стандартов до удручающе низкого уровня; то, что раньше было проблематичным, теперь стало новой нормой.
Например, регулирующие органы пришли к выводу, что для получения лицензии на лечение достаточно провести два клинических исследования со статистической значимостью. Однако, количество исследований, которые могут быть проведены в поисках этих двух значимых исследований, не ограничено». (Kirsch, 2011, p. 195)
Отрицательные испытания либо скрываются, либо выдаются за положительные. Получается, что даже когда регуляторные органы узнают о существовании большого количества отрицательных испытаний, они их отбрасывают.
«Им достаточно двух положительных исследований, чтобы дать зеленый свет для публичного использования». FDA (пер. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств) в США публично защищает … [этот] сомнительный процесс утверждения» (Davies, 2014, p. 71).
КПТ тестирует полностью сформированные пакеты терапии. Сами пакеты никогда не подвергаются каким-либо испытаниям, научным или иным. Они являются предметом веры. По сути, руководство написано еще до начала тестирования. И, как ни странно, почти в каждом исследовании, посвященном КПТ, обнаруживается, что эти мануализированные методы лечения эффективны.
Вот один из прогнозов. Новый метод лечения, который я только что разработал, но еще не испытал, будет признан эффективным. Она называется ПКТ — произвольная когнитивная терапия для лечения психического заболевания ПКР «Повторяющееся конфликтное расстройство» — тех, кто постоянно вступает в споры с другими (расстройство, которое еще не признано DSM).
Результаты должны быть положительными, по крайней мере, по двум причинам: во-первых, это приверженность исследователя (Westen et al., 2004, p. 640). Эмпирически установлено, что когда исследователи заинтересованы в той форме лечения, которую они тестируют, результаты почти всегда положительны. Во-вторых, эмпирически доказано, что пациенты, считающие, что они получают что-то, все что угодно, работают лучше, чем те, кто знает, что они ничего не получают (Kirsch, 2011). И то, и другое справедливо для исследований в области КПТ: они обычно тестируют свои методы лечения в противопоставлении с ничегонеделанием; и поскольку тестируемые знают, что они получают лечение, большее число из них скажет, что чувствует себя лучше, чем те, кто знает, что ничего не получает. Это научный факт.
Яркий пример того, как отрицательные результаты выдавались за положительные, а отрицательные — закапывались, был продемонстрирован группой исследователей Turner et al. (2008), которые проследили все зарегистрированные клинические испытания всех антидепрессантов, появившихся на рынке в период с 1987 по 2004 г. (Turner et al., 2008). Их было 74. В 38 из них был сделан вывод о том, что испытуемый препарат работает, а в 36 — что нет. 37 из 38 исследований с положительными результатами были опубликованы, в то время как из 36 исследований с отрицательными результатами были опубликованы только 3. Из оставшихся 33 исследований с отрицательными результатами 22 были похоронены. И что самое удивительное, об оставшихся 11 отрицательных исследованиях было написано так, что создавалось впечатление, что исследование было успешным. Таким образом, когда медики обратились к опубликованным «исследованиям», чтобы принять обоснованное решение, они обнаружили 48 испытаний, очевидно доказывающих эффективность антидепрессантов, и 3 — не доказывающих.
Еще один пример заурядного статистического надувательства можно найти в заурядном исследовании КПТ, опубликованном в 2012 г. в престижном четырехзвездочном журнале The Lancet (Wiles et al., 2013). В аннотации утверждается:
КПТ, проводимая в дополнение к обычному лечению, включающему прием антидепрессантов, является эффективным методом лечения, уменьшающим симптомы депрессии. (p. 375)
В аннотации также говорится
46% пациентов, получавших КПТ, добились улучшения, сообщив о снижении симптомов депрессии по крайней мере на 50%, по сравнению с 22% [в контрольной группе]. (p. 375)
Первое, что бросается в глаза, — это необычный способ указания цифр: одна цифра для группы лечения, другая — для контрольной группы, а не статистическое объединение этих двух цифр, что является нормой. Это сделано для того, чтобы скрыть тот факт, что лечение оказалось полезным лишь для 23% испытуемых (46 минус 22). И заметьте, лечение не лечит; все, что ему удается, — это уменьшить симптомы на 50%. Кроме того, использование числа 50% создает впечатление, что эта мера объективна. Но это не так. Все, что происходит, — это то, что людей просят ответить на вопросы типа: по шкале от 1 до 5, насколько подавленным вы себя чувствуете? Несмотря на то, что ответ дается в виде числа, очевидно, что он субъективен. Ответ «5» не менее субъективен, чем ответ «очень очень подавлен». Именно таким образом — наличием цифр — создается впечатление, что субъективные переживания человека объективно измеряются. Мы наблюдаем гиперрациональность в действии.
Если принять все это во внимание, то «результаты» этого исследования действительно следовало бы объявить таким образом:
Примерно двое из десяти человек почувствовали себя несколько лучше в результате прохождения курса КПТ; однако, несмотря на улучшение самочувствия, они все еще находятся в депрессии, только в меньшей степени. Кстати, восьми из десяти человек такое лечение не поможет. И это научный факт.
Меня удивляет, что такие убогие исследования регулярно принимаются в высокопоставленных рецензируемых журналах. Единственный способ объяснить это — заявить, что подобное мошенничество стало обыденностью и частью приемлемой нормы.
Кульминацией такого рода ловких исследований в престижных научных журналах стало то, что теперь уже неопровержимым научным «фактом» стало то, что КПТ является безусловно эффективной терапией. Например, на сайте престижного (научного) Королевского колледжа психиатров сообщается следующее:
КПТ, как было показано, помогает справиться со многими различными типами проблем. К ним относятся: тревога, депрессия, паника, фобии (включая агорафобию и социальную фобию), стресс, булимия, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, биполярное расстройство и психоз. КПТ также может помочь, если у вас есть трудности с гневом, низкое мнение о себе или проблемы с физическим здоровьем, такие как боль или усталость. (http://www.rcpsych.ac.uk/ expertadvice/treatments/cbt.aspx)
Результаты исследований принято усиливать с помощью различных других приемов, один из которых заключается в том, что результаты приводятся не в виде абсолютных, а в виде относительных изменений. Разница между ними очень важна. Например, я могу сказать, что мои шансы выиграть в лотерею увеличились на 100%, потому что я купил два билета вместо обычного одного.
Какой из двух вариантов более значим?
Что из двух выглядит более впечатляюще?
Каким из них пользуются исследователи КПТ?
Именно на этом основании в аннотации к «третьей волне» КПТ-терапии под названием «Когнитивная терапия на основе осознанности» (Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT)) утверждается, что она помогает 50% людей, склонных к депрессии, избежать рецидивов (Teasdale et al., 2000). Однако оказалось, что цифра 50% сильно преувеличена. В основной части своей работы исследователи по собственным расчетам показывают, что лечение снижает вероятность рецидива на 39%. Интересно, что происходит дальше. В конце статьи 39% повторно записываются в виде слов «почти половина». Через абзац или два термин «почти» исчезает, а утверждение еще более усиливается и звучит как «половина». А еще через некоторое время они снова переходят к цифрам, чтобы сказать, что лечение, как было показано, помогает 50% тех, кто его получает. Обратите внимание на ловкость рук: от цифр к словам, от слов к цифрам. Именно таким образом 39% превращаются в 50%.
И действительно, именно это сильно преувеличенное утверждение мы находим на сайте MBCT:
Национальный институт клинических исследований Великобритании (NICE) недавно одобрил MBCT как эффективное лечение для профилактики рецидивов… Данные двух рандомизированных клинических исследований MBCT свидетельствуют о том, что она снижает частоту рецидивов на 50% среди пациентов, страдающих рекуррентной депрессией». (MBCT, n.d.)
Обратите внимание и на дальнейшее преувеличение: от «снижения вероятности» до «предотвращения».
Но это еще не все. Оказывается, 39% — это относительное изменение. Абсолютная цифра оказывается равной 25%. Более того, эти 25% относятся только к очень узкому подмножеству: людям, которые ранее страдали от депрессии и выходили из нее не менее трех раз. Затем также выяснилось, что шансы тех, кто перенес и выжил после двух и менее эпизодов депрессии, действительно увеличились после лечения методом MBCT. Это наблюдалось в обоих исследованиях, в которых проверялась эффективность MBCT, что свидетельствует о ятрогенности MBCT для данной группы населения. Но, согласно статистическим расчетам исследователя, этот результат не имеет значения, несмотря на его воспроизведение, поскольку он не является «статистически значимым». Так что нет проблем.
Всегда полезно отменить результаты исследования: MBCT не поможет 7 или 8 из 10 человек. Это справедливо даже для очень узкой группы тех, кто страдал и излечился от депрессии по крайней мере в трех предыдущих случаях.
Если отбросить эту «вишневую» категорию и посмотреть на эффективность всей группы испытуемых, то окажется, что такое лечение помогло всего 14% из них, что не отличается от эффекта плацебо. (См. подробности в Dalal, 2018).
Другим эмпирически подтвержденным методом лечения, пользующимся большим уважением, является диалектическая поведенческая терапия (ДПТ). В течение десяти лет после ее появления было опубликовано более 25 научных работ в поддержку этого метода лечения. Однако оказалось, что все эти публикации опирались на данные оригинального исследования, и, что самое удивительное, почти все они были написаны членами оригинальной лечебной группы. Размер выборки в оригинальном исследовании был мизерным — 24 человека в группе ДПТ и 22 человека в контрольной группе. Шеель сделал вывод
Все опубликованные положительные результаты получены в одном исследовании… [и] основаны не более чем на 24 субъектах ДПТ. …все остальные положительные результаты основаны на 13 или менее субъектах ДПТ, а все выводы по процессу и большинство последующих выводов основаны на семи или менее субъектах ДПТ». (Scheel, 2000, p. 68)
Это невероятно малое число людей, на основании которого можно делать прогнозы и обобщения о человечестве в целом.
Корреляции такого рода в психологических исследованиях чаще всего бессмысленны. Исследователь Мил называет это «грязным фактором» психологической науки, поскольку все будет коррелировать и коррелирует со всем остальным в небольшой, но бессмысленной степени. Например, Джин Твенге и др. (2018) опубликовали широко освещавшееся в прессе исследование, связывающее использование экранов с самоубийствами среди молодежи.
Однако другой ученый, имеющий доступ к тому же набору данных, отметил в интервью, что величина эффекта примерно такая же, как и при влиянии употребления картофеля на самоубийства (Ferguson, 2019).
Суп из NICE
В Великобритании после публикации результатов исследований государственная организация под названием NICE (The National Institute for Health and Care Excellence – пер.Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи) занимается изучением доказательств и выдачей беспристрастных рекомендаций по лечению всевозможных заболеваний.
Однако в области психологии весь этот процесс во многом предвзят. Начнем с того, что в состав комитетов, изучающих доказательства, входят в основном клинические психологи, приверженцы мануализированных методов лечения. Когнитивисты консультируют законодателей, а законодатели, основываясь на этих рекомендациях, разрабатывают политику, которая предписывает, что лечение должно осуществляться только теми методами, которым отдают предпочтение когнитивисты. Это равносильно тому, как если бы браконьеры писали правила надлежащей практики для егерей, правила, выгодные браконьерам.
Кроме того, NICE будет принимать во внимание только очень узкий тип исследований: те, в которых «тестируется» конкретное лечение конкретного психического расстройства по руководству DSM. При этом не учитываются другие формы эмпирических исследований, например, исследования, сравнивающие результаты двух методов лечения одного психического расстройства, или натуралистические исследования в клиниках и т.д. Он даже не утруждает себя их опровержением. Для NICE исследования Вестена и Шедлера не существуют, поскольку они не соответствуют их исследовательскому шаблону.
Единственный способ, которым терапия, не вписывающаяся в парадигму мануализации, может быть предложена для рассмотрения NICE, — это мануализация самой себя. При этом они эффективно искажают себя до такой степени, что становятся чем-то другим, чем были раньше.
Например, я решил разработать экспериментальный протокол, чтобы отличить съедобное от несъедобного. Для этого я решил, что едой будут считаться только те вещества, которые я могу подцепить палочками. Таким образом, согласно этому «протоколу», суп никогда не может считаться едой, потому что мои палочки не могут его ухватить. Ваша форма подтверждения, то есть ваш опыт (вы проглотили суп, вам понравился его вкус, вы почувствовали себя сытым, ваш голод был утолен, вы не умерли), не имеет легитимности в моем протоколе, и поэтому я не принимаю ее во внимание.
В рамках этой парадигмы форма психотерапии, которую я и многие другие практикуем, — это суп. Чтобы войти в парадигму, я должен найти способ сгруппировать свою практику так, чтобы ее можно было ухватить позитивистскими палочками. Однако при этом суп перестает быть супом. Сегодня именно это пытаются сделать многие школы психотерапии (включая психоанализ) — скомпоновать свою практику, чтобы ее можно было подхватить позитивистскими палочками NICE и считать легитимной практикой.
IAPT
После того как NICE выпустил свои рекомендации, в Великобритании ответственность за предоставление населению лечения, соответствующего требованиям NICE, возлагается на государственную организацию IAPT (Increasing Access to Psychological Therapies — пер. Повышение доступности психологической терапии). Перед IAPT ставится ряд задач — сколько человек обращается к специалистам, сколько времени они проводят в листе ожидания, насколько серьезны трудности, завершено ли лечение или нет, выздоровел ли человек и т.д. По каждому из целевых показателей распределяются платежи.
Для того чтобы создать видимость выполнения целевых показателей, IAPT обычно использует две стратегии: одна из них заключается в предоставлении некачественных услуг, а другая — в подтасовке статистических данных.
Менеджеры, возглавляющие государственные органы, стали мастерами в том, чтобы выдать сокращение услуг за их повышение. Например, личные встречи пациента с врачом заменяются телефонным общением. Это сокращение услуг преподносится как их улучшение: мол, изменения происходят для удобства пациента, поскольку избавляют его от ненужных поездок. Поскольку терапия, соответствующая требованиям NICE, требует от специалиста только умения следовать инструкциям, высококвалифицированные психотерапевты считаются ненужными, поэтому их заменяют более низкооплачиваемыми специалистами, называемыми практиками психологического благополучия (Psychological Wellbeing Practitioners, PWP). Они в течение одного года обучаются искусству проведения мануальной КПТ-терапии.
Один из целевых показателей, который должны выполнить службы IAPT, связан с прохождением лечения: 75% обратившихся в IAPT должны быть приняты в течение шести недель после обращения, а 95% — в течение восемнадцати недель.
Для того чтобы не выбиться за рамки поставленной цели, служба урезается в двух направлениях — сокращается продолжительность сеанса до 45 или даже 30 минут, а количество сеансов уменьшается с 20-12 до 6-4. Один из анонимных PWP рассказал о следующей недобросовестной практике
В службе, в которой я работаю, все оценки отмечаются как » диагностика и лечение» [что создает впечатление, что лечению подверглось больше людей, чем на самом деле]. . . Когда я обсудила эту проблему с руководством, мне ответили, что «NHS England (NHS — Национальная служба здравоохранения Великобритании) приказала нам делать это именно так», что говорит либо о том, что служба умышленно лжет, либо о том, что NHS England действительно знает об этом и позволяет манипулировать данными». (Serioussham, 2016)
Но даже этого недостаточно, чтобы заставить цифры петь ту песню, которую должны петь данные. В IAPT сложилось странное представление о том, что такое «завершенное лечение». Если человек посетил всего две сессии, а затем не вернулся по какой-либо причине — включая смерть, — это считается завершенным лечением, что заставляет показатели результатов выглядеть более позитивно, чем это есть на самом деле.
Другой распространенной махинацией является перевод пациентов, не достигших улучшения в ходе лечения методом КПТ, в список, не относящийся к IAPT, или отметка контакта как » обследование», а не как неудачное лечение. В любом случае данные покажут, что служба выполнила два целевых показателя: показатель доступа к услугам и показатель времени ожидания. Данные, не относящиеся к IAPТ, не «измеряются» и поэтому исчезают из поля зрения, в результате чего статистика выздоровления выглядит лучше, чем она есть на самом деле.
Другой анонимный практик рассказал, что они проходили официальные тренинги, на которых их учили, как побуждать пациентов пересматривать свои ответы в анкетах и говорить, что их состояние улучшилось больше, чем они думали.
О, вам сейчас намного лучше, не так ли — я уверена, что это шестерка… Я думаю, что на этой неделе вам стало намного лучше, вы не думаете, что это двойка? (Griffiths et al., 2013, p. 28)
Официальная политика диктует, если человек, который ранее был признан «выздоровевшим» от своего «психического заболевания» в результате применения КПТ, «рецидивирует» и возвращается в службу, официальная политика требует, чтобы его принял другой специалист, а не тот, который был первоначально. Таким образом, то, что на самом деле является последующим лечением, выдается за новый «эпизод лечения». Другими словами, данные показывают, что два человека были осмотрены один раз, а не один дважды; данные также показывают два выздоровления, а не один срыв.
Выводы
Заблуждение когнитивизма заключается именно в этом: в заблуждение , что современный человек — это прежде всего когнитивное, принимающее рациональные решения существо. Заблуждение продолжается: мысли не только отделимы от эмоций, но и предшествуют им, а также способны управлять ими. Психическая жизнь является контролером эмоциональной жизни. Иррациональные мысли порождают проблемные эмоциональные состояния. КПТ-терапия корректирует ошибочное мышление, после чего эмоциональная жизнь приходит в норму, и человек выздоравливает. Этого можно легко достичь за шесть-двадцать сеансов. На этом заблуждения заканчиваются.
Но это не конец заблуждения и не его начало. Я утверждал, что заблуждение процветает в психологии потому, что его разделяют коррумпированные научные системы и управленческие структуры, которые ее окружают и поддерживают. Весьма необычно, что так много великих и добрых — правительств и политиков — оказались достаточно доверчивы, чтобы проглотить фабулу КПТ целиком; а затем, опьяненные ее пьянящими гиперрационалистическими обещаниями, они способствовали развитию когнитивистского заблуждения и тем самым взрастили коррупцию в науке.
Заявление о раскрытии информации
Автор не сообщил о потенциальном конфликте интересов.
Информация об авторе
Фархад Далал (Farhad Dalal, Ph.D.), доктор философии, психотерапевт и групповой аналитик, занимающийся частной практикой в Девоне, Великобритания. Является обучающим групповым аналитиком и супервизором Института группового анализа, Лондон. Он также работает с организациями. Вместе с коллегами он недавно начал проводить долгосрочный тренинг по психодинамической групповой психотерапии в Индии (который поддерживается за счет пожертвований) на сайте groupanalysisindia.com. Более двадцати пяти лет он изучает и пишет на темы психотерапии, дискриминации, равенства и разнообразия. Он опубликовал множество работ и четыре книги: «Серьезное отношение к группе», «Раса, цвет кожи и процессы расиализации» и «Паралич мышления: Добродетели дискриминации». Содержание данной статьи опирается на некоторые темы его последней работы «КПТ — Цунами когнитивного поведения: Менеджмент, политика и коррупция в науке. Более подробную информацию можно найти на его сайте www.dalal.org.uk .
Перевод
Макс Карлин, 2023
Оригинал статьи:
Farhad Dalal (2021) CBF: Cognitive Behavioral Fallacies, Psychoanalytic Inquiry, 41:8, 580-592, DOI: 10.1080/07351690.2021.1983399
Ссылки
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Author. Bell, S., Knapp, M., Layard, P., Meacher, M., Priebe, S., Thornicroft, G., Turnberg, L., & Wright, B. (2006). The depression report: A new deal for anxiety and depression disorders. Mental Health Policy Group, Centre for
Economic Performance, London School of Economics.
Dalal, F. (2018). КПТ: The cognitive behavioural tsunami – Managerialism, politics & the corruptions of science.
Routledge.
Davies, J. (2014). Cracked: Why psychiatry is doing more harm than good. Icon Books.
Ferguson, C. (2019, March). Embrace the unknown. The Psychologist. https://thepsychologist.bps.org.uk/volume-32/
march-2019/embrace-unknown
Friedman, M. (1970, September 13). The social responsibility of business is to increase its profits. The New York Times. Goldacre, B. (2012). Bad pharma: How medicine is broken and how we can fix it. Fourth Estate.
Griffiths, S., & Steen, S. (2013). Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) Programme: Scrutinising IAPT cost
estimates to support effective commissioning. The Journal of Psychological Therapies in Primary Care, 2, 142–156. Kirsch, I. (2011). Antidepressants and the placebo response. In Rapley, M., Moncrieff, J., & Dillon, J. (Eds.), De-
medicalizing misery: Psychiatry, psychology and the human condition (pp. 189–196). Palgrave.
Kutchins, H., & Kirk, S. (1997). Making us crazy – DSM: The psychiatric bible and the creation of mental disorders. Free
Press.
Layard, R. (2005). Happiness. Penguin.
Layard, R., & Clark, D. (2014). Thrive: The power of evidence-based psychological therapies. Allen Lane.
MBCT. (n.d.). Mindfulness-based cognitive therapy: Does it work? Retrieved May 2017 http://mbct.com/about/does-mbct-work/ Patient Health Questionnaire 9. (n.d.). https://patient.info/doctor/patient-health-questionnaire-phq-9
Scheel, K. R. (2000). The empirical basis of dialectical behavior therapy: Summary, critique and implications. Clinical
Psychology: Science and Practice, 7(1), 68–86. https://doi.org/10.1093/clipsy.7.1.68
Seligman, M. E. P. (1972). Learned helplessness. Annual Review of Medicine, 23(1), 407–412. https://doi.org/10.1146/
annurev.me.23.020172.002203
Serioussham. (2016). IAPT waiting list targets. Available at www.clinpsy.org.uk/forum/viewtopic.php?p=180855
Spiegel, A. (2005, January 3). The dictionary of disorder: How one man revolutionized psychiatry. The New Yorker.
www.newyorker.com/magazine/2005/01/03/the-dictionary-of-disorder.
Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/
recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
68(4), 615–623. https://doi.org/10.1037/0022-006X.68.4.615
Turner, E., Matthews, A., Linardatos, E., Tell, R., & Rosenthal, R. (2008). Selective publication of antidepressant trials
and its influence on apparent efficacy. The New England Journal of Medicine, 358(3), 252–260. https://doi.org/10.
1056/NEJMsa065779
Twenge, J. M., Joiner, T. E., Megan, L. R., & Martin, G. M. (2018). Increases in depressive symptoms, suicide-related
outcomes, and suicide rates among U.S. adolescents after 2010 and links to increased new media screen time.
Clinical Psychological Science, 6(1), 3–17.
Watson, J. B. (1919). Psychology from the standpoint of a behaviorist. Lippincott.
Westbrook, D., Kennerley, H., & Kirk, J. (2008). An introduction to cognitive behavioural therapy: Skills and applica-
tions. Sage.
Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychothera-
pies: Assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130(4), 631–663. https://
doi.org/10.1037/0033-2909.130.4.631
Wiles, N., Thomas, L., Ridgway, L., Turner, N., Campbell, J., Garland, A., Hollinghurst, S., Jerrom, B., Kessler, D., Kuyken, W., Morrison, J., Turner, K., Williams, C., Peters, T., & Lewis, G. (2013). Cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for primary care-based patients with treatment resistant depression: Results of the CoBalT randomised controlled trial. The Lancet, 381, 375–384. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61552-9
Williams, J. B., Gibbon, M., First, M. B., Spitzer, R. L., Davies, M., Borus, J., Howes, M. J., Kane, J., Pope, H. G., & Rounsaville, B. (1992). The structured clinical interview for DSM-III-R. Archives of General Psychiatry, 49(8), 630–636. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1992.01820080038006
