Терапевтическая позиция (как основная компетенция психотерапевта) – суть феномена

Статья посвящена часто упоминаемому, но мало изученному феномену – (психо)терапевтической позиции, сложном многогранном концепте, объединяющем профессиональные и личные аспекты, которые существенно влияют на качество и результаты работы терапевта. Такая позиция – основа для создания особых (терапевтических) отношений, важность которых ранее рассматривалась преимущественно представителями гуманистического направления, но сегодня признается специалистами всех модальностей.

Евгения Карлин, доктор наук в психотерапии, МА в психологии, практикующий психолог, куратор интегративной программы и преподаватель в Балтийском институте психотерапии
Марина Ботош, МА в психологии, психолог в интегративном подходе

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ (как основная компетенция психотерапевта) – суть феномена

АННОТАЦИЯ

Статья посвящена часто упоминаемому, но мало изученному феномену – (психо)терапевтической позиции, сложном многогранном концепте, объединяющем профессиональные и личные аспекты, которые существенно влияют на качество и результаты работы терапевта. Такая позиция – основа для создания особых (терапевтических) отношений, важность которых ранее рассматривалась преимущественно представителями гуманистического направления, но сегодня признается специалистами всех модальностей.
В статье описывается суть и характеристики терапевтической позиции, где (психо)терапевт предстает, с одной стороны, как участник процесса, а с другой, как ее наблюдатель (метапозиция). В статье мы делаем попытку посмотреть на феномен не столько с позиции представителей экзистенциально-гуманистического направления, во многом создавших основу для понимания феномена, сколько интегрируем различные взгляды, предлагая новое обобщенное концептуальное понимание.

Ключевые слова: позиция психотерапевта, терапевтическая позиция, терапевтические отношения, терапевтический альянс, метапозиция, экзистенциально-гуманистический взгляд

Является ли личность терапевта инструментом работы или терапевт работает из определенной профессиональной позиции (возможность находиться в которой, обеспечивают определенные качества его личности)?

Этот вопрос лег в основу представленной вашему вниманию статьи, целью которой является описание и более глубокое изучение (психо)терапевтической позиции – часто упоминаемого, но мало изученного феномена. Как мы сможем убедиться далее, именно умение находиться в терапевтической позиции, а не личность терапевта как таковая, является инструментом не менее, а часто и более эффективным, чем конкретные методы и техники. Представители психоанализа, гуманистических направлений, как и авторы данной статьи, слово «эффективность» в контексте психотерапии предпочитают не использовать. Ведь процесс психотерапии представляет собой не столько «лечение», сколько исследование субъективности и ее влияния на отношения и взаимоотношения, поэтому слова интерес, любопытство, глубина, честность, встреча уместнее, чем слова эффективность, результативность или успешность. Тем не менее, в последние десятилетия значительное внимание уделяется исследованию факторов эффективности психотерапии, где значительная роль отводится отношениям между терапевтом и клиентом и терапевтическому альянсу (Frank & Gunderson, 1990; Goldsmith et al., 2015; Shattock et al., 2018). Результаты исследований показывают, что поддерживающие доверительные отношения, а не специфические терапевтические вмешательства, являются наиболее важными в терапии (Bourke et al., 2021). Однако возникают новые вопросы:
Как именно создается альянс?
Какие качества участников психотерапии играют решающую роль в контексте его создания и психотерапии в целом?

На эти вопросы мы также находим некоторые ответы в исследованиях. Например, обнаруживается важность таких факторов, как искренность, гибкость, доступность и эмпатия со стороны терапевта (da Costa et al., 2020; Shattock et al., 2018), а также его предыдущий опыт межличностных отношений и особенности Я-концепции, которые оказывают значительное влияние на результаты психотерапии (Black et al., 2005; Heinonen et al., 2014; Lingiardi et al., 2018). Касательно опыта, мы, например, знаем, что травматические события в жизни терапевта в короткой перспективе оказывают негативное влияние на его работу, но будучи прожитыми и осмысленными, делают работу более глубокой спустя время (Rønnestad & Skovholt, 2001).
Но и здесь можно спросить:
Отличаются ли личностные качества психотерапевта и его опыт от качеств личности и опыта представителей других профессий?
Только ли психотерапевты могут быть искренними, гибкими, доступными и эмпатичными? А может быть для эффективной работы нужны и другие качества личности?
Ответ очевиден – описанными качествами и разнообразным опытом межличностных отношений могут обладать люди самых разных профессий. Но тогда, если именно качества личности, а не специфические терапевтические вмешательства и навыки, определяют «целебность» терапевтического процесса, то не оказываемся ли мы в ситуации, где значимость профессиональных компетенций подвергается сомнению или девальвируется. Не выходит ли так, что каждый эмпатичный, искренний, гибкий и эмоционально доступный человек может быть терапевтом? Чтобы ответить, давайте обратимся к общепринятой дефиниции психотерапии, предложенной Джоном Норкроссом и одобренной APA:

Психотерапия – информированное и намеренное применение клинических методов и межличностных позиций, базирующихся на проверенных психологических принципах, с целью помочь людям изменить их поведение, представления, эмоциональные состояния и/или другие личностные характеристики человека в желаемом направлении (Campbell, Norcross, et. al., 2013).

Из определения, следует, что психотерапевт владеет определенными знаниями и методами (компетенциями), а также в процессе психотерапии намерено применяет определенные межличностные позиции с целью оказания помощи (и это тоже является компетенцией). Соответственно, речь идет не о личностных качествах терапевта, проявляющихся спонтанно, а о целенаправленной способности быть в определенной роли. Об этом пишут многие авторы, в частности исследователь психотерапии Брюс Вамполд (Wampold, 2001) на основе проведенного метаанализа, заключает, что эффект психотерапии связан с умением терапевта находиться в определенной позиции, включая согласованность внешних психологических воздействий с его внутриличностным потенциалом, личностное отношение к деятельности и к самому себе в этой деятельности (Wampold, 2001). Безусловно определенные качества и опыт влияют на то, может ли человек обучиться психотерапии как ремеслу (или мастерству), освоить компетенции, в том числе, компетенцию по-особому взаимодействовать с клиентом. Но еще раз подчеркнем, качества личности имеют значение, потому что обеспечивают возможность развить умение, а не сами по себе. И это важный тезис для дальнейшей дискуссии. То есть человеку необходимы определенные интеллектуальные качества, чтобы научиться рефлексировать и анализировать; эмпатия и чуткость – чтобы понимать чувства другого и откликаться на наиболее «живое» или болящее; широкая картина мира, чтобы мочь принимать инаковость других людей; хорошее самопонимание, чтобы отличать свое от чужого и т.д. Человеку требуются определенные личностные качества, чтобы обучиться быть в профессиональной позиции.

Итак, что такое (психо)терапевтическая позиция?

Описание психотерапевтической позиции

(Психо)терапевтическая позиция (может быть также описана через роль терапевта) и представляет собой многомерную конструкцию, что само по себе затрудняет выработку единого определения самого термина. Анализ понятия показывает, что, с одной стороны, оно исследуется как внешняя позиция, например, как статус и роль в системе общественных отношений, с другой – как внутренняя позиция, как интегральное внутриличностное образование. Понятие «позиция» отображает относительно устойчивую и активно развивающуюся систему отношений индивида к различным сторонам, окружающей его действительности и к собственной личности, положенную в основу конкретной деятельности, поступков, линии поведения. (Kochneva, et al., 2017). В свою очередь профессиональная позиция трактуется как интегральная характеристика личности, определяемая устойчивой системой ценностных отношений и установок к профессиональной деятельности (Трещев, 2001).

В психотерапии понятие позиция психотерапевта может рассматриваться двояко. С одной стороны, через призму профессионального самосознания специалиста. В таком понимании речь идет о позиции психотерапевта как профессионала и отражается в его в эмоционально-ценностном отношении к профессии и к себе как ее представителю, в совокупности ролевых предписаний, объективных требований к личности профессионала, с которыми связаны ее права и обязанности. Как представители психотерапии мы можем глубже видеть определенные явления, выступать с докладами, развивать дисциплину и проводить исследования в своей области: то есть многосторонне проявлять себя в профессиональной роли.

С другой стороны, позиция психотерапевта понимается как терапевтическая позиция, проявляющаяся в определенном отношении к клиенту/пациенту, способу восприятия, интерпретации и взаимодействия с ним. То есть позиция психотерапевта определяет то, как мы в целом проявляем себя в профессии и какие взгляды разделяем, но также и то, как мы пребываем и взаимодействуем с клиентом во время сессий. О таком особом способе пребывания с другим человеком, способствующим терапевтическому процессу (с греческого therapeia – забота, уход, лечение), пишут многие авторы, используя разную терминологию и по-разному расставляя акценты. Их описание и сравнение мы приводим ниже в статье, пока лишь акцентируем, что существует особенный способ пребывания с клиентом, который в интегративном ключе упоминается, в том числе, в книге Евгении Карлин (2023), где терапевтическая позиция описывается как обеспечивающая психологическую безопасность и характеризуется включенностью, внимательностью, эмпатией, способностью быть здесь-и-сейчас, максимально возможной широтой восприятия, а также осмысленностью интервенций. Такое понимание созвучно взглядам представителей экзистенциального и гуманистического направлений (А. Маслоу, Р. Мэй, Дж. Бьюдженталь, Ф. Перлз, И. Ялом, Э. Спинелли и др.), подчеркивающих важность особого отношения и способа взаимодействия с клиентом, своего рода приглашения к равноправному субъект-субъектному отношению, а не к потенциально более инструментальному субъект-объектному отношению между клиентом и психотерапевтом. Но также и представители психоанализа говорят об особом способе взаимодействия с анализантом/клиентом/пациентом, психоаналитическом дискурсе (противоположном господскому), обращаясь к описанию Жака Лакана.

Соотношение понятий психотерапевтическая позиция и компетенция строить отношения

Как уже было сказано выше, в психотерапии важнейшим фактором, оказывающим влияние на терапевтический процесс, являются отношения между терапевтом и клиентом. Более того, согласно стандартам профессии, представленным Европейской Ассоциацией Психотерапии (ЕАП), умение создавать и поддерживать терапевтические отношения является одной из компетенций не-медицинского психотерапевта любой модальности. В официальном документе ЕАП раздел «Терапевтические отношения» является самым объемным, имеет четыре главы и составляет пятую часть от общего материала, описывающего компетенции, что демонстрирует не только значимость отношений, но и их значительное влияние на процесс терапии. Согласно документу, психотерапевт должен уметь устанавливать, поддерживать и завершать рабочие психотерапевтические отношения с пациентами/клиентами, что подразумевает общение на понятном клиенту/пациенту языке, уважение, способность видеть вещи с точки зрения клиента/пациента, способность выразить сочувствие и понимание, создать рабочий альянс, управлять контактом вне сессий, уметь завершать отношения и пр. В данном случае мы хотим обратить внимание не на сами формулировки ЕАП (которые, по правде говоря, в своем полном объеме не очень удачные, порой обтекаемые, иногда чрезмерно требовательные и практически невыполнимые), но на саму значимость умения строить отношения с клиентом, как важнейшую компетенцию психотерапевта любого направления.

На характер отношений влияют межличностные позиции. Определенная позиция (в нашем случае терапевтическая) позволяет строить определенные отношения (в нашем случае терапевтические). Это не значит, что человек, являющийся по своей профессии психотерапевтом, ввиду своих личностных качеств строит со всеми окружающими какие-то особые отношения, но значит, что в рамках своей работы он, благодаря определенным качествам, умеет взаимодействовать с клиентом/пациентом определенным образом.
С точки зрения клиент-центрированного подхода, одного из первых сделавших фокус внимания на отношениях, для личностных изменений терапевт/консультант (в этом подходе чаще используется слово консультант, поскольку процесс изменений направлен не на «лечение», а на раскрытие личностного потенциала и актуализацию определенных качеств) должен создать поддерживающую атмосферу, в которой клиент может свободно исследовать и выражать свои чувства и мысли. Способность создавать доверительную атмосферу принятия предстает в качестве важнейшего навыка, при котором сам терапевт проявляет теплоту, отзывчивость и интерес к клиенту, исключая любое давление, принуждение и оценочные суждения (Роджерс, 1961). О способности терапевта пребывать с клиентом определенным образом писали и другие авторы: Ролло Мэй, Джеймс Бьюдженталь, Фриц Перлз, Ирвин Ялом… Один из лидеров современной экзистенциальной терапии Эрнесто Спинелли (Spinelly, 2005) пишет об отношениях в терапии как об особой сфере диалога, которую он называет «Мы – сфокусированной» сферой терапевтической встречи. Спинелли подчеркивает, что именно на этом уровне возможно раскрытие в терапевтическом процессе актуальных отношений клиента с собой и другими в «макромире» (в мире за пределами психотерапии).

Психологические границы в контексте терапевтической позиции

Психотерапия – процесс, который разворачивается в рамках определенных границ. Также и (психо)терапевтическая позиция как феномен определен границами. С одной стороны, это формальные границы (сеттинг), описывающие условия работы, с другой – психологические границы, определяющие ответственность терапевта и клиента, их роли, их возможности и ограничения. Границы обеспечивают безопасность и соприкасаются с профессиональным этическим кодексом.

Психотерапия – это особая форма взаимодействия между клиентом и терапевтом, часть которого представляет собой особые отношения, описание которых мы приводили выше. Это отношения, где контакт между клиентом и терапевтом эмоционально наполненный, личный, и все же имеет свои особенности, отличающие его от контакта с другими людьми в нашей приватной жизни. Во многом такие различия определены, опять же, границами.

Психотерапия размещена в границы физического присутствия и контекста (в одно и то же время, в одном и том же месте, при одних и тех же обстоятельствах – ничего, кроме терапии в рамках заранее оговоренных встреч);
Психотерапия размещена в психологические границы, обеспечивающие ясность и безопасность отношений между клиентом и терапевтом. Сюда входит правило конфиденциальности, отсутствие осуждения, ясность ролей.
Психотерапия размещена в границы своего назначения – помощи клиенту, где потребности клиента в контакте с терапевтом первичны, то есть терапевт для клиента, а не наоборот. И хотя терапевт также проявляется в диалоге с клиентом, интенции терапевта и интенциональность взаимодействия в процессе терапии в целом направлена на помощь клиенту, что при экзистенциальном равенстве двоих (клиента и терапевта) психологически делает отношения все же неравнозначными. Это существенно отличает контакт клиента и терапевта, и его интимность, от других отношений в нашей жизни.

Характеристики терапевтической позиции как особого способа пребывания с другим человеком

В течение своего рабочего времени
психотерапевт должен оставаться уязвимым
и в то же время удерживаться в рамках профессиональной роли.

Дональд Вудс Винникотт

Чем же характеризуется (психо)терапевтическая позиция? Как мы можем определить, находится ли в специалист в ней или «выпал» из нее? Как создается тот особый уровень взаимодействия или диалога, о котором говорит Спинелли?

На наш взгляд, терапевтическая позиция характеризуется формальной, этической и психологической сторонами:
Формальная сторона связана с соблюдением сеттинга (время, место, оплата и другие условия работы);
Этическая – с соблюдением профессиональной этики (конфиденциальность, бережное отношение к тайне клиента, безопасность, отсутствие смешения ролей, работа в рамках своей профессиональной компетенции);
Психологическая – собственно тот самый особый способ пребывания с клиентом, на котором сделан акцент в данной статье. В отличие от экспертной позиции, когда один знает больше другого (например, психолог или психотерапевт выступает как носитель определенного знания), терапевтическая позиция предполагает экзистенциальное равенство и отсутствие дихотомий между правильным и неправильным. В гуманистических подходах (например, гештальт-терапии) такая позиция описывается как диалогическая, подразумевающая включенность и присутствие терапевта, особое пребывание здесь-и-сейчас с клиентом/пациентом. И это один аспект психологической стороны. Другой ее аспект – это метапозиция, представляющая собой способ восприятия человеком самого себя в различных ситуациях со стороны, с точки зрения постороннего беспристрастного наблюдателя, позволяя по-новому увидеть текущие процессы и явления. То есть в процессе психотерапии мы, как терапевты, одновременно и участники взаимодействия, и его наблюдатели.
Одновременное присутствие здесь-и-сейчас с клиентом/пациентом и нахождение в метапозиции обеспечивают возможность получения клиентом нового опыта отношений и исследование себя, способности замечать, как отдельные (про)явления, так и более целостно понимать происходящие процессы.
Из терапевтической позиции мы не даем советов. Хотя за пределами непосредственной работы с клиентами мы, как специалисты, можем открыто высказывать свое мнение: читать лекции, выступать с докладами, преподавать, быть консультантами в рамках своей компетенции. Мы можем находиться в роли спикеров и знатоков – эти роли вполне вписываются в нашу профессиональную область, но не имеют ничего общего с той особой позицией, в которой мы пребываем, находясь рядом с нашими клиентами во время сессий. Именно здесь мы «забываем» о том, что знаем, больше слушаем и меньше говорим, пытаемся дойти до внутренних глубин, даем возможность клиентам узнать себя, запускаем их внутренний поиск. Как замечательно сформулировала коллега Ирина Млодик (2024): мы помогаем клиенту обнаружить собственную силу, вместо того, чтобы пользоваться нашей. «Нам платят не за демонстрацию собственного величия, а за внутреннее расширение и обретение веры в себя. Хочется быть эффективным, лучше сними корону и разреши двум психикам сделать свою работу за то время, которое необходимо. Нам платят не за поддержку своей профессиональной грандиозности, а за экологичную внутреннюю перестройку […] Когда клиент вместе с тобой сможет прожить всё, что мучает, то оказывается способен ощутить ту радость, которую доставляет ему жизнь. Нам платят за освобождение и обретение подлинного себя, а не за попытки прикрутить к чужой жизни собственные представления о счастье». Это вполне в духе роджерианского подхода, где консультант занимает по отношению к клиенту недирективную позицию, избегая собственных ответов на вопросы или советов, но подводя клиента к тому, чтобы тот нашел решение самостоятельно.

Роджерс верил, что эффективность терапевтического процесса в значительной мере зависит от атмосферы, которая создается терапевтом/консультантом за счет трех качеств (или условий): эмпатии, безоценочного принятия (при котором все, что может сказать клиент, не подвергается осуждению, а тем более отрицанию) и конгруэнтность (соответствие чувств терапевта их внешнему проявлению; не должно быть маски, искусственности, наигранности). Теоретическая основа клиент-центрированной терапии подкреплена идеей, что каждый человек обладает внутренними ресурсами для роста и самоисцеления. Терапевт в этом процессе выступает как «фасилитатор», создающий условия, в которых клиент может активизировать свои ресурсы для изменений и развития (Rogers, 1959). Значительное место важности не-знания и предоставления пространства для проявления уделяют и психоаналитики, хотя на первый взгляд, может показаться, что представители данного направления иначе смотрят на терапевтический процесс. В действительности же мы видим много общего в описании представителей разных терапевтических модальностей. Так в недавнем интервью замечательный психоаналитик Говард Левин (2024) говорил, что открыться психоаналитическому способу мышления можно лишь в процессе переживания неопределенности и неясности в анализе, как важнейшей его характеристики. Уилфред Бион называл это негативной способностью – способности быть в незнании и принимать состояние незнания, не бросаясь очертя голову срочно что-то объяснять, не пытаясь срочно все понять, чтобы снизить собственное напряжение и тревогу из-за незнания. Размышляя о собственном опыте, и об опыте людей в супервизии, Левин говорит, что видит, как сохраняется давление понимать и знать. «Однако есть некоторое утешение и облегчение в идее, что, когда вы находитесь в состоянии непонимания, это означает, что вы в правильном месте. Чтобы что-то узнать, необходимо начать из точки незнания и неосведомленности» (из интервью с Говардом Левиным, 2024).

Итак, попробуем выделить характеристики терапевтической позиции как особого способа пребывания с клиентом. Обобщив взгляды авторов и ранее полученный эмпирический материал по теме, мы составили приведенную ниже таблицу, где (психо)терапевтическая позиция представлена двумя аспектами: терапевт как участник процесса взаимодействия с клиентом и психотерапевт как наблюдатель процесса взаимодействия с клиентом. Как участник процесса терапевт находится в позиции, которую можно описать через характеристики, отнесенные к трем кластерам: 1) позиция включенности; 2) позиция незнающего (с интенцией на исследование субъективности); 3) диалогическая позиция. Фактически представленная таблица описывает разные части феномена, который мы называем «(психо)терапевтическая позиция».

Таблица 1.

Характеристики (психо)терапевтической позиции

Как отображено в таблице, терапевтическая позиция может быть описана через 4 аспекта, а ее структуру можно представить следующим образом:

Таблица 2.

Структура (психо)терапевтической позиции

Три характеристики, описывающие терапевта как участника процесса раскрывают поэтапно его взаимодействие с клиентом через три составляющих: 1) я здесь, чтобы помочь тебе проявиться (позиция включенности), 2) я сопровождаю тебя в исследовании и поиске (позиция незнающего), 3) я тоже существую и, будучи в контакте с тобой, я реагирую (диалогическая позиция).

Рассмотрим характеристики терапевта как участника процесса подробнее.

Присутствие. Роль терапевта предполагает заинтересованность, включенность и ориентацию на клиента, работу для него. Как терапевты мы находимся здесь-и-теперь с нашими клиентами, мы присутствуем. Присутствие представляет собой одно из важнейших свойств контакта, и в тех или иных терминах описывается многими авторами. В частности, гештальт-терапевт Игорь Погодин (2013) пишет, что способность быть и переживать свою жизнь у клиента может появиться лишь в присутственном контакте, первичным условием которого является присутствие самого терапевта. «Любые интервенции, даже самые точные и сильные, ничего не стоят, если производятся вне присутствия терапевта, присутствия его душой и сердцем в контакте с клиентом». Основатель дазайн-анализа (подхода, совмещающего традиции психоанализа, философии и феноменологии) Медард Босс (2009) описывает человеческое присутствие как источник света, который мы проливаем в мир. Без нашего присутствия мир оставался бы во мраке. И если мы не открыты к миру, то и мир остается в темноте. И здесь мы переходим ко второй характеристике – открытости.

Открытость подразумевает доверие клиенту, а также своим реакциям, эмоциональному отклику и процессу в целом. Открытость подразумевает доверие, но и смелость, поскольку в процессе терапии, мы помогаем клиенту проявляться таким, какой он есть, в своем многообразии. Соответственно важно иметь мужество принять открытия клиента, быть открытым новому опыту, даже если это вызывают непростые чувства. Говорить, слушать о чувствах, оставаться эмоционально доступным – в том числе, проявления открытости психотерапевта, но и искусство в том, чтобы найти способ выразить собственные реакции, оставаться открытым и для них (об этом также пишет Босс). Что касается доверия, то находясь в терапевтической позиции, мы верим клиенту и его описаниям. Как терапевты мы работаем с субъективной, а не объективной реальностью (и это, в том числе, отличает нас от социальных работников). Мы доверяем клиенту, верим, что он чувствует и видит мир именно так, и эта субъективная картина влияет на него и его жизнь. Мы также открыты разным возможностям в терапии, которая по своей сути вариативна. Из терапевтической позиции мы сохраняет гибкость и открытость разным возможностям.

Эмпатия – эмоциональный мост между людьми, возможность посмотреть на мир из окна клиента, говоря словами Ирвина Ялома (2019). Эмпатическая позиция терапевта позволяет смотреть на проблему глазами клиента, что открывает возможность к сочувствию и пониманию.
Принятие – не значит одобрение. Принятие значит внутреннее позволение быть тому, что существует. И как людям, и как терапевтам нам нравится далеко не все в людях и мире, но независимо от нашего желания и симпатий, явления, вещи и инакость (или инаковость) другого в мире есть. Принять значит не сопротивляться этому, позволять нашим клиентам быть такими, какие они есть, позволить их субъективности проявить себя в контакте с нами (в рамках границ психотерапии, о которых мы писали выше), позволить проявить себя, разместить разное и исследовать.
Позиция незнающего. Порой возникает недопонимания между терапевтом и клиентом, потому что часто клиенты ожидают, что психотерапевт будет знать ответ. Но именно позиция незнающего помогает клиентам проявиться и начать поиск ответов самостоятельно. В таком контексте можно посмотреть на терапию как на искусство задавания вопросов, которые возникают при встрече с клиентом. Для этого необходимо быть «незнающим», позволяющим клиенту услышать не экспертное мнение, а самого себя. Позиция незнающего соприкасается и с нейтральностью терапевта, а также отсутствием осуждения. Если я не знаю, как правильно, то я не могу и осудить. Терапевтическая позиция подразумевает, что терапевта/консультанта нет личных ожиданий в связи с клиентом, то есть нет заинтересованности (в том числе и концептуальной), чтобы тот вел или не вел себя каким-либо определенным образом. Потеря нейтральности или наличие осуждения обычно ведет к желанию изменить клиента, что уже само по себе признак того, что специалист выпал из терапевтической позиции и принял роль «знатока». Позиция не-знания означает, что представление терапевта о клиенте всегда остается принципиально незавершенным, знание — гипотетичным. В процессе глубинной терапии переживания неопределенности и неясности возникает достаточно часто, представляя собой его важнейшую характеристику. Это требует, говоря словами психоаналитика Андре Грина (2020) пассивации, способности позволить себе покориться другому человеку в пассивной позиции, покориться процессу, выдерживать не-знание.

Отсутствие осуждения – важная составляющая профессиональной картины миры психотерапевта. Клиент, идя на приём к психотерапевту, испытывает много различных чувств, среди которых основными являются стыд и страх. В процессе психотерапии страх «купируется» пониманием психотерапевтом клиента и доверием к нему. Стыд же становится выносимым благодаря принятию и толерантности к инакости другого как иного. Появление оценки в поле психотерапевтических отношений разрушает контакт, делая невозможным такого рода отношения.

Психотерапевтическую позицию можно сравнить с рекой, которая течет мягко и уверенно, принимая каждое препятствие на своем пути. Эту метафору использует в своей работе Джеймс Бьюдженталь, говоря, что в некотором смысле он человек-река (из книги «Наука быть живым», 2017). Как река, психотерапевт остается гибким и открытым, позволяя процессу терапии естественно развиваться и находить свой путь через сложности и препятствия. Он стремится быть поддерживающим и направляющим, не сопротивляется течению, тем самым создавая благоприятные условия для изменений клиента.
То же, что очень связано с позицией «незнающего», – это позиция сомневающегося. Это помогает избегать ловушки самоуверенности, даже когда кажется, что уже понятно, даже очевидно. Важно оставаться в состоянии некоторого сомнения, так как это позволяет открыть больше возможностей. Как терапевты мы нуждаемся в непредубеждённом подходе, с пытливостью и удивлением перед уникальным жизненным опытом клиента и со смирением перед лицом новых открытий.
Позиция изначального незнания ведет к возможности удивления. Важно смотреть на жизнь с открытым и удивленным взглядом, подобно детскому. В связи с этим психологи/психотерапевты могут использовать в практике метафору неизведанной земли, страны, царства или города жизни, где терапевт предстает странником, оказавшемся в неизведанном месте: жизнь клиента – страна, царство, город, принадлежащей ему, а не терапевту… там что-то не так, даже непонятно, что именно, но терапевт – гость-иностранец, приглашенный для совместного исследования, не знает ответов, а может только сопровождать в поиске, увидеть то, что было упущено, заметить то, что не видит замыленный глаз. Терапевт может предложить – свежий взгляд на жизнь клиента, может предложить спуститься или подняться в те части местности, где клиент давно, а может быть, никогда не бывал, или предложить подняться на «воздушном шаре» и посмотреть на происходящее сверху. Терапевт может быть опытным «путешественником», но именно в этой стране, царстве, городе он – новичок, испытывающий любопытство и умеющий удивляться, тем самым помогая обнаружить новые перспективы и возможности.
Диалогическая позиция. Предполагает, что, несмотря на нейтральность, позицию незнающего и сомневающегося, терапевт/консультант присутствует во взаимодействии, и он не только задает вопросы, но и открыт собственному отклику и реакциям (с этого мы начали описание, раскрывая феномены присутствия и открытости). Такая диалоговая (или диалогическая) позиция, наиболее полно описанная, в частности в философских работах Мартина Бубера (Buber, 1971; Лифинцева, 1999), отличает гуманистические подходы от аналитических, но тем не менее, сейчас все больше принимается как одна из компетенций психотерапевта любой модальности (об этом мы уже говорили выше в статье в контексте описания компетенции «Терапевтические отношения»).
Итак, мы видим сложность и многогранность профессиональной позиции психотерапевта. Психотерапевт выступает не просто как специалист, применяющий определённые техники, но как личность, способная сопереживать, поддерживать и быть рядом без осуждения и предвзятости. Профессиональная установка психотерапевта требует постоянного самосознания и саморефлексии, а также способности управлять собственными эмоциями и реакциями в процессе работы с клиентом.

Экзистенциально-гуманистический взгляд как основа психотерапевтической позиции для психотерапевтов любой модальности

…Мы — живущие существа, и потому в определенной степени все мы — экзистенциалисты.
(J. Bugental, R. Kleiner)

Интеграция – лейтмотив нашего времени и идея, которую мы разделяем, как авторы статьи и практикующие специалисты. Все чаще психотерапевты и психологи используют в своей работе концепции, методы и методики разных направлений, и довольно редко можно встретить «истинно верующих» представителей одной единственной модальности или метода. И если первые волны, например, психоанализа или когнитивно-поведенческой психотерапии не уделяли особого внимания отношениям между клиентом/пациентом и терапевтом/аналитиком, вынося их за скобки, то сегодня дело обстоит иначе. Отражение важности умения строить, поддерживать и завершать отношения – универсальная компетенция для психотерапевтов всех направлений, входящих в международные ассоциации, и связана она с умением быть в психотерапевтической позиции. Таким образом, изначально «принадлежавшие» гуманистической школе особые отношения между терапевтом и клиентом, атмосфера принятия и доверия, глубина эмоционального контакта теперь является значимым фактором психотерапии как таковой. Без умения быть в терапевтической позиции фактически не может быть глубинной психотерапии, процесс которой разворачивается через отношения.

Если мы обратим внимание на суть терапевтической позиции и ее характеристики, то обнаружим а) определенные умения (например, умение быть в метапозиции, умение слушать и слышать, создавать особую атмосферу доверия и принятия); б) определенное мировоззрение и ценности психотерапевта. Такое мировоззрение, вне зависимости от того, к какой школе относит себя специалист, можно назвать экзистенциально-гуманистическим, поскольку оно подразумевает уважение к другому, признания экзистенциального равенства между людьми, толерантность к инаковости, глубину контакта с собой и миром, понимание ограничений – данностей бытия, в рамках которых мы имеем свободу выбора. Фактически мы приходим к выводу, что экзистенциально-гуманистический взгляд на человека (на себя и на клиента) способствует созданию и поддержанию тех особых отношений, которые способствуют изменениям, созданию терапевтического альянса, мы-сфокусированных отношений, благодаря которым методы и методики «оживают» и работают.
В этом контексте экзистенциально-гуманистический взгляд становится не только теоретической основой, но и практическим руководством для психотерапевта, помогая клиенту исследовать свои убеждения, ценности и цели, а также находить смысл и направление в своей жизни. Основой этого подхода является убеждение в важности индивидуальности каждого человека, его свободы выбора и ответственности за свои решения.
Экзистенциализм и гуманизм, безусловно, не одно и то же; однако название экзистенциально-гуманистический фиксирует не только не-тождественность, но и единство, состоящее в признании этими направлениями за человеком свободы выбора и уважения к нему. Экзистенциально-гуманистический терапевт не считает себя экспертом в жизни другого человека, он подходит к нему не оценивающе, а феноменологически, отказываясь от идеи «нормы» и знания о том, каким человек и/или его отношения должны быть. И здесь уместно привести идею Джеймса Бьюдженталя, который считал, что роль психотерапевта – «не в том, чтобы лечить, исправлять или менять клиентов, а в том, чтобы помочь клиентам проявлять способность к собственному внутреннему зрению» (Bugental & Kleiner, 1993: p.107). При этом Бьюдженталь (1978) отмечает, что у любого психолога/психотерапевта в процессе консультирования может возникнуть сильное искушение принять «власть» на себя (тем более, что клиенты, как правило, стремятся передать ему эту власть), встать в экспертную позицию, о которой мы писали вначале, однако поддаться этому искушению означало бы помешать поискам самого клиента и снять с него ответственность за собственное развитие, то есть закрыть ему дорогу к подлинной «экзистенциальной эмансипации». Клиент потому и стал клиентом, что не сумел стать хозяином своей жизни, и главный смысл психологической помощи состоит как раз в том, чтобы помочь ему вернуть «законное право» на собственную жизнь. Поэтому Бьюдженталь (1978) отмечает, что психотерапевты не лечат болезни или нарушения, а «освобождают пленников»; они похожи скорее на «группу спасателей», помогающих человеку выйти из тюрьмы (своей собственной – внутренней тюрьмы) и жить более свободно. В силах терапевта – только содействовать внутреннему поиску клиента, помочь ему разобраться в себе и найти путь к собственным силам.

При этом мы хотим подчеркнуть, что терапевтическая позиция не исчерпывается лишь экзистенциально-гуманистическими идеями, но описанные идеи замечательно интегрируются в концептуальное понимание терапевтической позиции. Мы говорим не о сильных и слабых сторонах экзистенциально-гуманистического подхода как такового, а о ценности и глубине экзистенциально-гуманистического мировоззрения, которое может быть значимым ресурсом для устойчивости позиции психотерапевта во взаимодействии с клиентом.
Экзистенциальный гуманизм вносит уникальный вклад в психотерапевтическую практику, акцентируя внимание на уникальности, осознанности и актуальном опыте каждого человека. Терапевт рассматривает клиента как равноправного участника процесса психотерапии, обращает внимание клиента на то, как он живет здесь-и-сейчас в контакте с ним. Терапевту нет оснований впадать в растерянность от того, что чего-то не знает, или от того, что у него нет того, что, по его мнению, клиенту необходимо, т.к. терапевт не является носителем истины. Он верит, что все, что клиенту необходимо, уже у него есть. И точкой приложения усилий терапевта является внутренний мир клиента, область его переживаний. А задачей – поддержание и восстановление осознанности, жизненности, субъективности клиента, сопровождение внутреннего поиска ответов на волнующие вопросы. Экзистенциально-гуманистическая позиция обогащает практику психотерапии, делая её более глубокой, эмпатичной и ориентированной на гармонию и развитие личности клиента.

Выводы и заключение

(Психо)терапевтическая позиция является сложной и многогранной системой, объединяющей профессиональные и личные аспекты, которые существенно влияют на качество и результаты терапии. Позиция психотерапевта – это его отношение к клиенту, к себе самому и к процессу терапии в целом.
В психотерапии понятие позиция психотерапевта может рассматриваться двояко. С одной стороны, через призму профессионального самосознания специалиста. В таком понимании речь идет о позиции психотерапевта как профессионала и отражается в его в эмоционально-ценностном отношении к профессии и к себе как ее представителю, в совокупности ролевых предписаний, объективных требований к личности специалиста, с которыми связаны права и обязанности. С другой стороны, позиция психотерапевта понимается как терапевтическая позиция, проявляющаяся в определенном отношении к клиенту/пациенту, способу пребывания с ним, восприятия и взаимодействия. То есть позиция психотерапевта определяет то, как мы в целом проявляем себя в профессии и какие взгляды разделяем, но также и то, как мы пребываем и взаимодействуем с клиентом во время сессий.
Психотерапевтическая позиция имеет три стороны: формальную (сеттинг), этическую и психологическую. Психологическая сторона – собственно тот самый особый способ пребывания с клиентом, отличающийся от экспертной позиции, где один знает больше другого. Терапевтическая позиция предполагает экзистенциальное равенство, и включает в себя две компетенции: особое пребывание с клиентом/пациентом здесь-и-сейчас и умение быть в метапозиции – способности наблюдать за собой и происходящим в различных ситуациях со стороны, рефлексировать с точки зрения постороннего беспристрастного наблюдателя. То есть одновременно, как терапевты, мы и участники взаимодействия с клиентом, и его наблюдатели/исследователи.

(Психо)терапевтическая позиция представлена двумя аспектами: терапевт как участник процесса взаимодействия с клиентом и психотерапевт как наблюдатель, исследователь процесса взаимодействия с клиентом. Его позиция как участника процесса включает в себя: 1) позицию включенности (описывается через терапевтическое присутствие, открытость, эмпатию и принятие); 2) позицию незнающего (с интенцией на исследование субъективности); 3) диалогическую позицию.
Суть терапевтической позиции а) определенные умения (например, умение быть в метапозиции, умение слушать и слышать, создавать особую атмосферу доверия и принятия); б) определенное мировоззрение и ценности психотерапевта. Такое мировоззрение и ценности соотносятся с идеями экзистенциально-гуманистического подхода, подразумевающими экзистенциальное равенство, уважение и отказ от дихотомий между правильным и неправильным.
Развитие способности быть в терапевтической позиции – одна из важнейший компетенций психотерапевта любой модальности, поскольку именно это умение обеспечивает построение особых терапевтических отношений как важнейшего фактора качества нашей работы как специалистов.

Литература

Black, S. E., Devereux, P. J., & Salvanes, K. G. (2005). Why the Apple Doesn’t Fall Far: Understanding Intergenerational Transmission of Human Capital. The American Economic Review, 95(1), pp. 437–449.
Buber M. (1971) I and Thou. N. Y.: Scribner’s.
Bugental, J. (1978). Psychotherapy and Process: The Fundamentals of an Existential-Humanistic Approach. McGraw-Hill College.
Bugental, J. F. T., & Kleiner, R. I. (1993). Existential psychotherapies. In G. Stricker & J. R. Gold (Eds.), Comprehensive handbook of psychotherapy integration. New York, pp. 101–112.
Campbell L.F., Norcross J.C., Vasquez, M.J, & Kaslow, N.J. (March 2013). «Recognition of psychotherapy effectiveness: the APA resolution». Psychotherapy. 50 (1): 98–101. Archived from the original on 1 January 2016. The full text of the resolution: «Recognition of Psychotherapy Effectiveness». www.apa.org. August 2012.
Frank, A. F., & Gunderson, J. G. (1990). The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia: Relationship to course and outcome. Archives of General Psychiatry, 47(3), 228–236. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1990.01810150028006
Goldsmith, L.P., Lewis, S.W., Dunn, G., & Bentall, R.P. (2015). Psychological treatments for early psychosis can be beneficial or harmful, depending on the therapeutic alliance: an instrumental variable analysis. Psychological Medicine, 45(11), 2365-2373.
Heinonen, E., Lindfors, O., Härkänen, T., Virtala, E., Jääskeläinen, T., & Knekt, P. (2014).Therapists’ professional and personal characteristics as predictors of working alliance in short-term and long-term psychotherapies. Clinical Psychology & Psychotherapy, 21(6), 475–494
Kochneva, E. M., Zharava, D. V., Kostyleva, E. A., & Kharitonova, T. G. (2017). Approaches to study concepts of «position» and «professional position» in psychology. Azimuth of scientific research: pedagogy and psychology, 2(19), 255–259.
Retrieved from: https://cyberleninka.ru/article/n/podhody-k-izucheniyu-ponyatiy-pozitsiya-i-professionalnaya-pozitsiya-v-psihologii/viewer
Levine, H. (2024) Interview with Howard Levine. https://www.freeassociation.pt/howard-levine
Lingiardi, V., Muzi, L., Tanzilli, A., & Carone, N. (2018). Do therapists’ subjective variables impact on psychodynamic psychotherapy outcomes? A systematic literature review. Clinical Psychology & Psychotherapy, 25(1), 85–101.
Norcross, J.C. (Ed.). (2002). Psychotherapy relationships that work. OUP.
Norcross, J.C., & Wampold, B.E. (2019). Relationships and responsiveness in the psychological treatment of trauma: The tragedy of the APA Clinical Practice Guideline. Psychotherapy, 56(3), 391–399.
Rogers, C.R. (1961). On Becoming a Person: A Therapist’s View of Psychotherapy. London: Constable.
Rønnestad, M. H.; Skovholt, T. M. (2001). Learning arenas for professional development: Retrospective accounts of senior psychotherapists, Professional Psychology: Research and Practice, 32, 181–187.
Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide. Guilford Press.
Shattock, L., Berry, K., Degnan, A., & Edge. D. (2018). Therapeutic alliance in psychological therapy for people with schizophrenia and related psychoses: A systematic review. Clinical Psychology & Psychotherapy, 25(1), 60–85.
Spinelli, E. (2005). The interpreted world. An introduction to phenomenological psychology. London: SAGE Publications.
Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate: Models, Methods, and Findings. New Jersey : Lawrence Erlbaum.
Warmoth, A. (2001). The Old Saybrook 2 report and the outlook for the future. In K. J. Schneider, J. F. T. Bugental & J. F. Pierson (Eds.). The handbook of humanistic psychology. Thousand Oaks, CA: Sage. pp.649–657.
Бакушин, Д. А. (2013) Диалогические позиции включенности и присутствия в гештальт-терапии. Включенность как основа профессиональной устойчивости гештальт-терапевта. — URI: http://hdl.handle.net/123456789/3308
Бейсер, А. (2001). Парадоксальная теория изменений // Гештальт (сборник материалов Московского Гештальт Института). Москва: ТОО Гештальт институт, 6–10.
Босс, М. (2009). Недавние размышления о дазайн-анализе. Московский психотерапевтический журнал, 2(61), 147-167.
Бьюдженталь, Дж. (2017). Наука быть живым. — Издательство Корвет. – 332 с.
Грин, А. (2020) Работа негатива. – Издательство Видавництво Ростислава Бурлаки – 488 с.
Карлин, Е. (2023). Маршрут построен. Путеводитель по профессии для психологов и психотерапевтов. Москва: Генезис.
Лифинцева, Т.П. (1999) Философия диалога Мартина Бубера. – М. ИФРАН. – 133 с.
Млодик, И. (2024). Нам платят за//публикация на фейсбук. – май 2024 года
Мэй, Р. (2010). Искусство психологического консультирования. Москва: Апрель Пресс, С. 152.
Перлз, Ф., & Гудмен, П. (2001). Теория гештальттерапии. Москва: Институт
Общегуманитарных Исследований.
Погодин, И. (2013) Рискуя быть живым. – Ростов-на-Дону: Феникс, — 366 с.
Соколовская, О. К. (2010). Становление профессиональной позиции студентов-психологов в
процессе обучения в вузе: диссертация. Ярославль, с. 187.
Трещев, А. (2001). Субъектная позиция личности. Калуга: КГПУ им. Циолковского.
Ялом, И. (2019). Дар психотерапии. Москва: Бомбора.