За 100 лет развития психотерапии, отдельных школ и направлений, разработки методов и техник, как в рамках научного понимания психотерапии, так и в практике специалистов мы все чаще видим примеры интеграции разных подходов. Такими примерами выступают как отдельные направления, так и практика конкретных специалистов, использующих разнообразные методы. Например, в основе Дазайн-анализа, теперь уже почти «классической» гештальт-терапии или современной схема-терапии лежит сочетание других ранее разработанных подходов. Кроме того, в современном психотерапевтическом сообществе мы видим активное становление целостных интегративных системных моделей и школ подготовки психотерапевтов, которые отражают уважение и признание ценности различных концепций и обширного опыта, полученного за десятки лет развития нашей профессии в разных странах мира.
В связи с вышесказанным изучение лишь одного подхода и взгляд на человека (клиента или пациента) через призму только одного направления в настоящее время кажется крайне узким, ограничивающим возможности, как широкого теоретического понимания, так и психологической помощи на практике. Общаясь с коллегами на разных этапах их профессионального пути, можно слышать размышления на тему того, чтобы они могли бы еще добавить в свою работу, какие вопросы задать самому себе и клиентам, чтобы увидеть происходящие под новым углом, какие контексты и феномены, они, возможно упускают. Интегративная общая модель, охватывающая основные области психотерапии, дает пространство для нахождения ответов и движения к постановке новых вопросов, способствующих дальнейшему онтологическому развитию.
Важно и еще одно обстоятельство, которое мне хочется акцентировать, и которое, на мой взгляд, мы часто упускаем: лидеры психотерапевтических направлений являются представителями «старой школы», их знания основательны, опыт огромен, а профессиональный путь проходил через учителей очень разных взглядов. Например, практически все, кто сегодня представляет собой гуманистическое направление, имеет в своем опыте годы погружения в клиническую психологию и психоанализ, общение в сообществе интеллектуалов-энтузиастов до того, как были выкристаллизованы отдельные направления. Вспомним, что, например, гуманист Эрик Фромм изначально был психоаналитиком, гештальтист Фриц Перлз проходил семилетний курс психоанализа, сначала у Вильгельма Райха, затем у Карен Хорни, а Ирвин Ялом имеет базовое медицинское образование и огромный клинический опыт. На Всемирном конгрессе по экзистенциальной психотерапии в Афинах, проходившем в начале мая 2023 года, мне посчастливилось познакомиться с профессионалами продолжающими совмещать психоанализ и экзистенциальный подход, гуманистические взгляды и аналитическую психотерапию, говорить с такими выдающимися профессионалами, как Эмми ван Дорцен, Альфрид Лэнгле, Эрик Крэйг, которые, будучи яркими представителями экзистенциального направления, имеют глубокие знания в самых разных областях психологии. Их теоретическая подготовка и практический опыт намного шире школ, которые они сегодня представляют и развивают, и, в частности, Эрик Крэйг, являя собой выдающийся образец экзистенциально-гуманистической мысли, до сих пор продолжает посещать психоаналитика (1).
Если мы хотим продолжать традиции обучения глубинной психотерапии и многомерного понимания человека, нам необходимо помнить о значимости системных и глубоких знаний, прочной основы, которая ляжет плодородной почвой для дальнейшего индивидуального роста в профессии и творчества. Здесь можно привести слова Сальвадора Дали, который говорил, что если вы отказываетесь «изучать анатомию, искусство рисунка и перспективы, математические законы эстетики и колористику, то позвольте вам заметить, что это скорее признак лени, чем гениальности» (2). Подобным образом, обучаться лишь в одном направлении (гештальт-терапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, психоорганическому анализу и др.), пренебрегая знаниями о личностных расстройствах, последствиях травматического опыта, особенностей ранней привязанности, знаний законов развития, возрастных и личностных кризисов, через которых проходит человек в течение жизни, семейного влияния, детерминированности и свободы выбора, проективной природы психики и переноса, с которым мы встречаемся в процессе психотерапии, а также многих других универсальных психологических феноменов является скорее признаком лени, а не приверженности «лучшему» из направлений.
В этом смысле интегративный подход в подготовке специалистов не является чем-то новым, но представляет собой стремление к качественному образованию в области психотерапии, с включением в программы обучения блоки, раскрывающие разные аспекты нашей удивительной и прекрасной профессии, а также материал, полученный в результате эмпирических исследований последних десятилетий.
Целесообразно сделать одно важное отступление, странах Балтии в настоящее время нет закона о профессии не-медицинского психотерапевта, то есть официально называть себя «психотерапевтом» могут только медики по образованию. При этом в странах Балтии есть закон о профессии психолога, как специалисте, оказывающем психологическую помощь и, в том числе, использующего в своей практике психотерапевтические методы. Для того, чтобы практиковать психологу в Латвии, Литве или Эстонии необходимо иметь научную степень не ниже магистра, пройти определенное количество часов личной работы с опытном коллегой и часы индивидуальной или групповой супервизий. Оканчивать программы профессионального развития в области не-медицинской психотерапии, согласно государственным требованиям, необязательно. Таковы официально обозначенные границы для оказания психологической помощи в Балтии. Но в действительности мы имеем гораздо более широкие возможности для получения помощи, которую часто оказывают именно не-медицинские психотерапевты. Данные специалисты (в Латвии представители данной профессии официально называются «специалисты по психотерапии») имеют очень разный уровень подготовки. Они могут иметь психологическое образование, или не иметь его, обладать знаниями клинической психологии или нет, владеть разными психотерапевтическими методами или быть знакомыми только с одним направлением. В последнем случае после прохождения выполнения требований по программе обучения в одном из подходов (участия в семинарах, прохождения личной и групповой психотерапии и супервизии), защитив выпускную работу, они могут быть сертифицированы одной из ассоциаций, как специалисты в определенном направлении психотерапии. Иногда на этом профессиональная подготовка оканчивается. Государственной регуляции в этом случае нет.
Работая в сфере профессионального обучения в области психотерапии, встречаясь с опытными коллегами, мы признаем необходимость изменений в стандарты подготовки специалистов в Балтийских странах и ценность создания более современной методологии. В этом случае можно ориентироваться на мировые школы тех стран, где профессия не-медицинского психотерапевта более основательна в своем содержании. Вслед за странами, где психотерапия как профессия имеет более длительную историю и лучше регулируется (что отражается и в стандартах подгтовки), необходимо вводить научные блоки в обучающие программы, давать современные знания по общей теоретической и прикладной моделях психотерапии, вдохновлять студентов на получение обширных знаний, в том числе из смежных областей, и развивать в них способность аналитическому мышлению.
Однако здесь встает вопрос о том, каким образом грамотно интегрировать знания, избежав риска хаотичного использования отдельных техник и идей в их поверхностном понимании. Как развивать личность психолога/психотерапевта так, чтобы техники в его руках не были «мертвыми»? Каким образом выстраивать путь, по которому будут следовать студенты в процессе обучения на программах? И как сделать этот путь достаточно широким для того, чтобы каждый мог двигаться по нему свободно, проявляя свою индивидуальность, но при этом направленно и с определенными границами, которые, подобно берегам реки, позволят течению стремительно двигаться вперед, избегая застоя мысли и профессионального развития.
В эру информационного изобилия одной из наиболее важных когнитивных задач является развитие умения отбирать и структурировать материал, различать главное от второстепенного, общее от частного, выделять системообразующие факторы. Фактически речь идет об умении работать с получаемой информацией, системно мыслить и творчески подходить к «к созданию новой терапии для каждого пациента», о чем писал в своей замечательной книге «Дар психотерапии» Ирвин Ялом. Однако такое умение невозможно не только без системных знаний в области психотерапии, но и без определенных личностных качеств, которые в самом общем виде могут быть представлены умением строить глубокие отношения, быть в подлинном контакте с другим.
В этой связи, с одной стороны, как преподаватели в области психотерапии и психологического консультирования мы уделяем большое внимание развитию аналитического мышления будущих специалистов и их творческое начало; с другой – предлагаем студентам изучать уже существующие интегративные системные модели в качестве основы для работы и многомерного понимания как процесса психотерапии, так и онтическому (пользуясь понятием Мартина Хайдеггера) у наших клиентов; а с третьей – с вниманием относимся к внутренней природе самих будущих психотерапевтов и развитию у них определенных личностных качеств, необходимых для нашей профессии. В уже упомянутой книге «Дар психотерапии» Ирвин Ялом пишет о том, что психотерапия должна руководствоваться не теорией, а отношениями. Но со своей стороны, я настаиваю на том, что глубокое теоретическое понимание также имеет высочайшую ценность в работе (конечно, при условии наличия определенных качеств личности, определяющих профпригодность как таковую).
В современной психотерапии как науке существуют эмпирически обоснованные подходы, объединяющие концепции разных направлений, где психотерапия предстает единой дисциплиной. Одна из таких – Общая модель психотерапии (Orlinsky, Howard, 1984; Orlinsky, 2009), являющаяся результатом обширных международных исследований в этой области, дает развернутое понимание психотерапии как таковой, описывая ее структуру, «элементы», закономерности и разворачивающиеся процессы, независимо от направления, в котором работает специалист.
Другим примером является подход психотерапевтической интеграции, развиваемый Гектором Фернандеcом-Альваресом с коллегами (Fernández-Álvarez, Consoli, Gómez, 2016), о котором, в частности, шла речь в более ранней публикации «Интеграция в психотерапии: линии развития, причины и возможности» (Карлин, 2019). Подход Фернандеса-Альвареса представляет собой синтез, который может быть описан как интегративная психотерапия, основанная на первоначальных звеньях интеграции, а именно: общих факторах психотерапии, теоретической интеграция и техническом эклектизме.
Этот интегративный подход основан на трех взаимосвязанных аспектах:
(а) био-психо-социальное определение клинических явлений и устойчивости, которые поддерживают всестороннее понимание происхождения личностных дисфункций и сильных сторон, включая выбор оптимального типа помощи, учитывающего сочетание фармакологических, психологических и социальных вмешательств;
(б) систематический, преднамеренный выбор из всех доступных стратегий, интервенций и методов, доказавших свою эффективность;
(в) развитие у психотерапевтов гибкой, но осознанной стратегии в работе в рамках широких и адаптируемых критериев при разработке плана психотерапии и ее реализации (Fernández-Álvarez, Consoli, Gómez, 2016).
Интегративный подход стремится объединить концептуальный вклад четырех традиционных моделей психотерапии, учитывая важность влечений в жизни человека, а также значимое влияние ранних стадий развития человека на его мысли, поведение, эмоции, представления о себе (знания, почерпанные из психодинамического подхода). Опираясь на когнитивно-поведенческую модель, интегративный подход уделяет внимание способу выполнения и подкрепления действий при систематизации различных форм обработки информации с упором на настоящее. Из экзистенциально-гуманистической модели подход заимствует ценность рассмотрения человека в его целостности с акцентом на аутенчичность, важность смыслообразования, данностей бытия, выборов и значения будущего. Интегративный подход с уважением относится к идее, что человеческое поведение не происходит изолированно и каждый индивидуум развивается в микро-, мезо- и макросоциальном контексте (Bronfenbrenner, 1979). Также, подход, предлагаемый Фернандеcом-Альваресом с коллегами, использует вклад системной модели и ее внимание к влиянию интерактивных систем, что созвучно нашему видению интегративного подхода, развиваемоего в рамках наших учебный программ и Балтийской ассоциации психотерапии (BAP).
Имея многолетний опыт собственной практики, супервизии и подготовки будущих специалистов, работая в сфере обучения психотерапевтов, можно наблюдать, что преподавание «чистых» методов (а иногда – просто техник) без наличия системных знаний в этой области способствует образованию «истинно верующих» (Hoffer, 1951), но довольно ограниченных в своих возможностях представителей профессии.
Не только в Балтии, но и других странах, мы видим определенные проблемы, связанные с методологией преподавания психотерапии и психологического консультирования. При этом, есть и замечательные примеры подготовки в определенном направлении, охватывающие основные блоки разных подходов, дающие студентам базовые знания и системное понимания психотерапии (как целостного обширного предмета) до того, как ими будет освоено отдельное направление или метод. В противном случае процесс обучения можно сравнить с попытками установить крышу до того, как будут выстроены фундамент и стены.
Как юристы, в дальнейшем специализирующиеся на какой-то одной области, вначале проходят общую подготовку, или как врачи – получают общие знания по медицине до того, как выберут специализацию, будущим не-медицинским психотерапевтам необходимо получить накопленные знания по психотерапии, в том числе полученные эмпирическим путем за последние десятилетия стремительного развития изучаемой дисциплины, которая сегодня представляет собой гуманитарную науку, а не только направление или психологический метод работы.
Психотерапия как наука стремительно движется вперед. Как искусство она обретает новые краски и формы. Сегодня в мировом пространстве можно найти не только специализации в психотерапевтических методах (которыми фактически являются большинство программ подготовки не-медицинских психотерапевтов), но и качественное академическое образование в данной сфере. Бакалаврские, магистерские и докторские программы по психотерапии, совмещенные с тренинговыми (практическими) программами, представлены в отдельных городах мира, позволяя погрузиться в предмет изучения, получить обширные и глубокие системные знания, освоить практические навыки в разных психотерапевтических областях, а не отдельного направления. Например, такое образование предлагает Университет им. Зигмунда Фрейда (SFU), основанный в Вене и имеющий, филиалы в нескольких европейских городах, также можно привести в пример академические программы по психотерапии предлагаемые Middlesex University, London / The New School of Psychotherapy and Counselling (NSPC).
Интегративный подход делает психотерапию наукой и искусством творческого соединения, а не узким прикладным методом. Она одобрена многими практикующими специалистами, на что указывают результаты опросов в США (Norcross, Karpiak, & Santoro, 2005), Китае (Liu et al., 2013), Германии и Швейцарии (Caspar, 2008) и других странах. Согласно исследованиям (Norcross, 2005) интегративный подход в начале 2000-х годов поддерживали от 7% в Австралии до 42% в Великобритании. К настоящему времени данная тенденция выражена сильнее: большинство практиков позитивно смотрят на интегративную перспективу и дальнейшее развитие психотерапии (Fernández-Álvarez, Consoli, Gómez, 2016). Более того в одном из исследований (Rihacek & Danelova, 2016) было показано, что на своем индивидуальном профессиональном пути психотерапевты многократно проходят процесс интеграции, включающий в себя несколько фаз, которые в самом общем виде могут быть описаны как: 1) приверженность и идентификацию с одной теорией, 2) дестабилизация через столкновение с ограничениями данной теории и неудовлетворенность ею, 3) консолидация через объединение концепций и повышение личной согласованности (Карлин, 2019).
Интегративный подход в подготовке специалистов, который мы развиваем, в частности, Балтийском институте психотерапии и Европейской ассоциации психотерапии и психологического консультирования, является результатом накопленных знаний, разработанных проверенных концепций и собранного эмпирического материала, а также собственного многолетнего опыта. Подход включает в себя теоретическую модель психотерапии, опирающуюся на идеи ведущих психотерапевтических направлений и дающую широкий взгляд на возможности профессиональной психологической помощи. Наши взгляды на современную методологию психотерапии согласуются с основным интегративным психотерапевтическим движением (Norcross, 2005; Fernández-Álvarez, Consoli, Gómez, 2016) и Общей моделью психотерапии (Orlinsky, Howard, 1984; Orlinsky, 2009). Мы также придаем большое значение личности психотерапевта и умению быть в психотерапевтической позиции, опираясь на экзистенциально-гуманистические идеи, в том числе важности здесь-и-сейчас и феноменологии. Именно поэтому, в том числе, в Журнале Интегративной Психотерапии и Системного Анализа большое внимание уделяется экзистенциальному и гуманистическому направлениям.
Как уже было сказано выше, мы с коллегами, развивая психотерапию в странах Балтии, видим важность понимания психотерапии как единой, не разделенной разными терапевтическими школами, а объединенной ими. Человека (в его физическом и психическом измерениях) мы рассматриваем как систему, при анализе которой опираемся на ряд важных положений и конструктов, которыми располагает современная психотерапия. В данном случае интеграция представляет собой не просто использование разных методов и работу в мультимодальном подходе, но системный подход к подготовке специалистов и дальнейшей их работе по оказанию психологической помощи, фактически – Общую модель прикладной психотерапии.
[1] Об этом доктор наук, экзистенциальный психолог и независимый преподаватель Эрик Крейг поделился в интервью, которое вскоре будет опубликовано.
[2] Из книги Сальвадора Дали «Дневник одного гения», изданной впервые в Париже в 1964 году
Об авторе
Евгения Карлин, доктор психотерапии (PhD) Венского университета Зигмунда Фрейда и психолог (MSc), преподаватель, публицист, писатель, сегодня применяет свои обширные знания в процветающей частной практике в Риге. Она передает свои знания на семинарах и развивает инновационную программу интегративной психотерапии в Балтийском институте психотерапии. Основатель и редактор журнала «Интегративная психотерапия и системный анализ».
Используемая литература:
1. Дали, С. (2020) Дневник одного гения. – М.: «Азбука». – 320 с.
2. Карлин, Е. (2019) Интеграция в психотерапии: линии развития, причины и возможности//Журнал Практической Психологии и Психоанализа. №1.
3. Хайдеггер М. (2003) Бытие и время / М. Хайдеггер; Пер. с нем. В.В. Бибихина. — Харьков: «Фолио». — 503, [9] с.
4. Ялом, И. (2021) Дар психотерапии. – М.: «Бомбора». – 320 с.
5. Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: Experiments by nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press.
6. Caspar F. The current status of psychotherapy integration in Germany and Switzerland // Journal of Psychotherapy Integration. 2008. 18, pp. 74–78.
7. Fernández-Álvarez H. Fundamentals of an integrated model of psychotherapy (A.L. Labruzza, Trans.). New York, NY: Jason Aronson, 2001.
8. Fernández-Álvarez H. Integration in psychotherapy: An approach from Argentina. Journal of Psychotherapy Integration, 2008. 18, pp. 79–86.
9. Fernández-Álvarez H., Consoli A., Gómez B. Integration in psychotherapy: Reasons and challenges // American Psychologist, 2016, Vol 71(8), pp. 820-830.
10. Hoffer, E. (1951). The true believer. New York: New American Library.
11. Liu X., Cao Y., Shi Q., Jiang C., Liu J., Wei H., Zhang Y. (2013). National survey of therapeutic orientation and associated factors of counselors and psychotherapists in China. Experimental and Therapeu- tic Medicine, 5, 1075–1082.
12. Orlinsky, D. E., & Rønnestad, M. H. (2005). How Psychotherapists Develop: A Study of Therapeutic Work and Professional Growth. Washington, DC: American Psychological Association.
13. Orlinsky, D. E., Rønnestad, M. H. & Willutzki, U. (2003). Fifty years of process-outcome research: Continuity and change. In M. J. Lambert (Ed.), Handbook of psychotherapy and behavior change, 5th Ed. New York: Wiley.
14. Rihacek T., & Danelova E. The journey of an integrationist: A grounded theory analysis // Psychotherapy: Theory, Research, & Practice, 2016, 53, рр. 78–89.
