В 2017 году мне был поставлен диагноз рак молочной железы. Все эмоции, экзистенциональные вопросы, страхи, про которые я пишу в своей статье, были испытаны, пережиты и осмыслены мною во время моей собственной психотерапии во время лечения онкологического заболевания. Во время своего лечения я заметила, как важно сопровождение психотерапевтами заболевшего онкопациента как для успешного лечения рака, так и для длительной ремиссии.
Пациенты, с которыми я встречалась в очереди к онкологам, посещающие психотерапевтов, отличались уверенностью, спокойствием от тех, кто проходил лечение заболевания в одиночестве. Онкологи в частных беседах говорили о психологическом факторе, называли его настроем на лечение, отмечали его важность.
В 2018 году после завершения лечения своего онкологического заболевания я организовала группу поддержки онкологических пациентов. Основным мотивом было поддержать пациентов во время лечения, поделиться пациентским опытом, протянуть руку помощи. Количество людей в группе поддержки год от года увеличивалось кратно, для общества потребовался официальный статус, а для меня – знания в области психологии. Я получила психологическое образование в экзистенциональном направлении и продолжаю повышать свой образовательный уровень в гештальт-терапии. Уже с точки зрения профессионала меня заинтересовало методологическое обоснование используемых психотерапевтических методов и выяснение специфики психотерапии для онкологических пациентов.
Творческие мастерские начали проводиться в нашем обществе с 2021 года, как один из методов реабилитации для уменьшения стресса, тревожности для проходящих лечение онкологических пациентов и находящихся в ремиссии. В данной статье я осмысливаю полученные результаты от проведения творческих мастер-классов в нашем обществе и изучаю опыт проведения арт-терапии для онкологических пациентов в психотерапевтическом сообществе.
Основными психическими расстройствами у онкологических пациентов называют: дистресс, депрессию и тревожность (Schiltz, Zimoch, 2017; Belay et al, 2022; Yang, 2014). Эти расстройства отрицательно воздействуют на чувства, эмоции, познание окружающего мира, поведение людей и их физическое состояние (Association AP, 2013), снижая общее качество жизни. В свою очередь качество жизни (QOL) – один важных показателей, о котором сообщают пациенты в процессе терапии (B.Sc.Tech JLMSTaHV, 2021) и который напрямую зависит от психологического состояния: когда психологический дистресс уменьшается, оценка качества жизни увеличивается (Badger et al, 2013), что также положительно влияет на выздоровление.
Таким образом, одни из наиболее важных вопросов реабилитации онкологических пациентов состоят в том: Каким образом можно снизить психологический дистресс? На что именно должны быть направлены используемые психотерапевтические методы? Какие из них наиболее подходят для данной задачи?
На основе своего опыта прохождение через опыт болезни и сопровождая людей из общества взаимопомощи “PAR DZīVOT” я вижу, что методы арт-терапии, используемые индивидуально или комплексно с другими психологическими методами, могут быть особенно полезными.
Под артовыми методами я подразумеваю творческие мастерские, которые помогают заболевшим людям выражать эмоции, создавать смыслы и образы. Кроме известной изотерапии, музыкальной терапии я предлагаю использовать любую творческую технику, с помощью которой создается готовый художественный объект.
Но прежде, чем обосновать значимость описываемых мной методов, важно понять особенности психологического состояния и эмоционального переживания у людей, проходящих лечение от рака.
Обзор публикаций (Tjasink, 2010; Schiltz, Zimoch, 2017; Belay, 2020 Gras et al., 2022; Marti et al, 2023), показал, что в качестве психологических особенностей у онкологических пациентов выявлены:
1) актуальность экзистенциальных вопросов (вопросов смысла, жизни и смерти, одиночества и изоляции);
2) сильное накопленное эмоциональное напряжение,
3) потеря контроля над собственным телом.
Предлагая методы реабилитации и разрабатывая специальную психологическую программу работы с онкологическими пациентами, необходимо учитывать все три аспекта. И в этой связи арт-терапевтические методики как раз дают такую возможность, пространство для воображаемой и символической обработки переживаний и осмысления возникших экзистенциональных вопросов.
Рассмотрим подробнее специфику переживаний человека, проживающего опыт онкологического заболевания.
Сильный эмоциональный дистресс вызывается, как самим фактом болезни, так и различным травматическим медицинским вмешательством. Любое медицинское вмешательство при лечении онкологического заболевания вызывает неприятные ощущения. Нет прямой связи между медицинской интервенцией и улучшением состояния. Наоборот, любое медицинское вмешательство, казалось бы, направленное на лечение, по факту вызывает разного рода побочные эффекты, которые значительно снижают качество жизни и не воспринимаются, как исцеляющие.
Столкновение с раком поднимает экзистенциальные вопросы, связанные со страхом смерти и усиливает тревогу, связанные с пониманием конечности своей жизни. Об этом, в частности, подробно пишет в своих работах Ирвин Ялом.
В книге «Мамочка и смысл жизни» (2006) автор описывает женщину по имени Паула, пришедшую к нему на терминальной стадии рака, но не считавшей себя раковой больной. «И, действительно, в течение многих лет странствий с ней я ни разу не относился к ней как к пациенту, — пишет Ялом, — Паула коротко рассказала историю своей болезни: пять лет назад ей поставили диагноз – рак молочной железы. Затем удаление груди, рак второй груди, удаление второй груди. Наступило время химиотерапии с ее ужасающими побочными явлениями: тошнотой, рвотой, выпадением волос. Вслед за этим облучение. Но ничто не могло сдержать развитие болезни. Ее рак просил есть.
Мы встречались каждую неделю. Напротив ее имени я ставил слово “психотерапия”. Наши роли были неясными <…> это был не обычный договор между психотерапевтом и пациентом. Я с большой неохотой затрагивал некоторые темы в ее присутствии: деньги, брачные узы, общественные отношения, плотские удовольствия. Мне они казались вульгарными и безвкусными.
Мы обсуждали другое: жизнь и смерть, мир, превосходство человека над другими людьми, духовность – это было то, что волновало Паулу. Мы встречались вчетвером каждую неделю. Именно вчетвером: она, я, ее смерть и моя. Она стала куртизанкой смерти: она рассказывала мне о ней, научила думать о смерти и не бояться ее».
Ялом обращает внимание на то, что больше, чем смерти, люди боятся одиночества, неизменного спутника болезни. «Мы стараемся пройти по жизни рука об руку с кем либо, но умирать нам приходится поодиночке. Паула рассказала мне, что изоляция умирающего может быть двух видов. Пациент сам старается отделиться от живых, не желая втягивать семью и друзей в свои страхи и жуткие мысли, или друзья, чувствуя свою бесполезность, неуклюжесть и неуверенность в том, что говорить и как себя вести, стараются избегать общения, желая находиться подальше от “предварительного просмотра собственной смерти”».
Возможность проходить через острые кризисы жизни не в одиночестве крайне ценна. Да, многое в жизни является данностями, которые мы не в силах изменить, но в наших силах выбирать то, как мы будем справляться с этими данностями. В этой связи высокую значимость имеет психологическая поддержка и реабилитация, дающая возможность разместить свои переживания, оставаться в диалоге, быть увиденным как человек, а не как пациент.
В медицинском подходе, когда врач осматривает заболевшего человека, опираясь на свой опыт и образование, а также интуицию, он превращает человека в «объект» лечения. Врач определяет этиологию, диагноз и соответствующий курс лечения объекта. Далее, любой лечебный этап также переводит заболевшего человека в объект — «пациента». С пациентом проводят манипуляции и действия. Все это создает фундаментальный дисбаланс власти. Такой «объективизации» желательно избегать при выборе подхода в психотерапевтическом процессе, он может препятствовать или полностью не способствовать раскрытию более полного и общего понимания себя.
Человек, проходящий лечение от рака, может чувствовать себя оцениваемым. Причем, как на уровне медицинском, так и на уровне собственной семьи и общества, и, что еще более значимо, внутри себя. Зачастую, оценивание сводится к пониманию собственной неуспешности и неудовлетворенности собственными жизненными установками и решениями. Кроме этого, исследователи указывают на то, что самооценка, самоуважение заболевших людей из-за появления в их собственном теле угрозы для жизни сильно зачастую сильно падает. Рак действует вопреки обычному процессу смыслообразования. Не внешние ограничения мира подавляют нас, а наше собственное тело.
Многие пациенты находят свою вину в возникновении в теле разрушающего элемента – опухоли или опухолевых клеток. Причем, часто связывают болезнь с собственным эмоциональным опытом – предыдущими переживаниями, сильными негативными эмоциями, обидами, неразрешимыми жизненными ситуациями (неразрешимыми с точки зрения заболевшего), которые зачастую вызывают суицидальные мысли.
Рак часто побуждает людей переоценивать свою жизнь и пересматривать свои приоритеты, ценности и идентичность. Экзистенциальная психотерапия хорошо подходит для такого рода работы. Изменения происходят и во временном поле человека – будущее не выглядит, как полное возможностей время, а лишь как смена однообразных дней. При этом основной психотерапевтический подход, который применяется к больным раком, имеющий доказательную базу эффективности, – когнитивно-поведенческая терапия. В рамках этой терапии, заболевшие люди заменяют свои дисфункциональные убеждения на более позитивные и приобретают лучшие стратегии, чтобы справляться со стрессом и тревогой. Но в рамках этой терапии невозможна проработка глубинных переживаний и экзистенциональных вопросов, которые возникают у пациентов. Нет пространства для самопроявления, проживания чувств, столь важных, по мнению, людей, находящихся в остром кризисе. Нет и возможности интеграции осознаваемых и бессознательных (вытесненных) переживаний, какую дает работа с образами посредством арт-методов.
Отсутствие в настоящее время эмпирических исследований об эффективности и преимуществах арт-терапии, как у отдельного метода, так и в комплексном применениям с другими гуманистическими психотерапевтическими методами, затрудняет активное развитие и применение данного направления в клинической практике и обществах поддержки, финансируемых смежными организациями. Именно потому реализация исследовательских проектов в будущем представляется одной из приоритетных задач.
Как одно из немногих исследований по арт-терапии можно упомянуть работу Л. Шлиц и А. Зимоч (Schiltz, Zimoch, 2017), где в качестве проводимой арт-терапии было выбрано написание текстов под музыкальное сопровождение. Было проведено 12 сессий, клиническая группа состояла из 42 пациентов (16 мужчин и 26 женщин). Рассказы, написанные в рамках терапии, анализировались по смешанной методике с использованием оригинальной рейтинговой шкалы, установленной в конструктивистско-феноменологической перспективе. Для анализа спонтанных комментариев, пациентов просили дать интервью, в которых они выражали свою субъективную оценку проведенных сеансов. Интервью были записаны и расшифрованы терапевтом. Анализ был сосредоточен на значении терапевтического опыта для пациента, на его основе сделаны следующие выводы (Schiltz, Zimoch, 2017):
• Арт-терапия может стать ценным лечебным инструментом в психоонкологии, после проведенных арт-терапевтических сессий диагностируется снижение стресса, тревожности и беспокойства.
• Вербальная проработка должна сопровождать художественное творчество.
• Проводить ворк-шопы желательно в специальной терапевтической среде, так как слишком экспрессивные сессии вне такой среды могут ретравматизировать пациента.
• Арт-психотерапия должна продолжаться в течение длительного времени, так как отмечено, что существует три критических момента в психотерапевтическом сопровождении онкопациента – во время постановки диагноза, после окончания интенсивного лечения и в случае рецидива и каждому этапу необходимо психотерапевтическое сопровождение.
Также в работе М. Тясинк (Tjasink, 2010) описаны проведенные сессии (количеством от 1 до 12), в которых клиенты психотерапевта рисовали образы, возникающие у них в процессе сессии. В последующей беседе с психотерапевтом они интерпретировали нарисованные образы и обсуждали возникающие смыслы. В результате анализа проведения таких арт-терапевтических сессий были сделаны следующие заключения:
• Арт-психотерапия развивает возможность к воображаемой и символической проработке конфликтов и напряженности повседневной жизни, что приводит к преодолению стресса и тревоги.
• Арт-терапия дает принимающее пространство, где можно чувствовать себя услышанным, без осуждения и критики, в ней нет оценок и правильных ответов.
• При выяснении следов предшествующих травм, арт-психотерапия менее навязчива, чем любая вербальная психотерапия, потому что травмы прошлого воздействуют косвенно через художественные творения, прежде чем пройти через сознательную проработку и интеграцию.
• Арт-терапия позволяет переключить внимание с больничной рутины на человеческую индивидуальность. Больничная рутина целиком связана с телесными проявлениями, но не рассматривает человека как комплексную целостную единицу. С помощью арт-терапии человеку возвращается связь тела, разума, эмоций.
• Арт-терапия позволяет вернуть ощущение управления и контроля над собственным телом, что дает дополнительную энергию и уверенность в себе.
• Арт-психотерапия может поддержать этот процесс подведения итогов и предоставить людям возможность пересмотреть свои ценности и идентичность и внести изменения, которые, возможно, давно назревали.
В исследовании Марти с коллегами (Marti et al., 2023) пациентам проводились сессии музыкальной терапии, длительностью от 15 до 60 минут. В этом исследовании сравнивалось влияние музыкальной терапии на настроение пациентов до и после сеанса с помощью опросника NRC. Средние баллы по тревоге, печали и физическому дискомфорту показывают, что три параметра значительно изменились, что указывает на то, что сессии арт-терапии эффективно улучшали эмоциональное состояние пациентов и физический дискомфорт во время сеансов. Было выявлено, что музыкальная терапия снижает дистресс и улучает настроение у онкологических пациентов, что положительным образом влияет на их оценку качества жизни.
В благотворительном обществе взаимопомощи онкологических пациентов “PAR DZĪVOT” («Про Жить», Рига, Латвия) одним из элементов реабилитационной программы психологической поддержки было опробовано проведение творческих мастер-классов. Формат мастер-классов не был стандартным и определялся, исходя физического и эмоционального состояния большинства онкопациентов, проходящих лечение. В соотвествии с поставленными задачами, совмещались и адаптировались разные виды творчества, оценивались физические изменения и эмоционально-психологические после каждого вида творческих занятий.
Форматы подбирались с учитом побочных явлений проводимых лечебных манипуляций (операция, химиотерапия и лучевая терапия), которые влияли на физическое и эмоциональное состояние онкологических пациентов, внося, в том числе, определенные ограничения. На встречах группы поддержки большинство участников отмечали следующие побочные эффекты в своем физическом состоянии: наличие непривычной слабости, повышенной утомляемости, нейропатии, отсутствие энергичности и снижение когнитивных функций (концентрации и памяти). Свое эмоциональное состояние дефинировали как тревожное, слегка депрессивное. Психологическими трудностями называли – усталость от лечения, неуверенность в своих копинг-возможностях, потерю контроля над своей жизнью, сомнения в результатах лечения, страх смерти. С учетом всех факторов, был выбран легкий формат разных творческих мастерских, максимально непохожий на любой вид медицинских «терапий».
В ходе апробации разных видов творчества, проведения творческих мастер-классов, можно выделить следующие аспекты, которые необходимо учитывать в планировании и организации подобных реабилитационных занятий:
• Занятия проходят комфортно, когда они максимально не похожи на любые лечебные «терапии», которые есть в медицинских учреждениях. Это связано с усталостью от длительности прохождения лечения и непринятия всего, что напоминает больничные условия или исследования. Как правило, лечение онкологического заболевания занимает от нескольких месяцев (при начальных стадиях) до пожизненной терапии (при конечной стадии), поэтому посещение больниц происходит достаточно часто. Кроме того, практически любые больничные манипуляции достаточно неприятны, и похожесть на действия или условия, напоминающие врачебный подход, сразу вызывает отторжение.
• Занятия не должны быть долгими по времени. Весь цикл создания объекта творчества должен уложиться в два часа, так как физическое состояние не позволяет долгое время сидеть и/или концентрироваться на один вид активности.
• Помещение должно быть комфортным и проветриваемым, так как одним из побочных явлений химиотерапии может быть ощущение приливов, брадикардии или жара.
• Важно обеспечить возможность выйти в туалет, попить воды, перекусить. Это тоже связано с физическими побочными явлениями – сухостью слизистых, жаждой, сильным чувством голода, проблемами с мочеиспусканием и испражнением.
• В процессе акта творчества должно получаться готовое эстетически приятное произведение.
• Процесс лечения онкологического заболевания часто связан с ощущением неопределенности, это связано с отсутствием 100% положительного результата любых этапов лечения, всегда есть достаточная процентная вероятность того, что терапия не приведет к излечению и ремиссии (для пациентов с начальными стадиями) или стабилизации состояния, пригодного для дальнейшей жизни (для пациентов с конечными стадиями заболевания). Поэтому завершенность работы дает ощущение контроля над своим телом и своей способностью сконцентрироваться, способностью завершать процессы.
• При планировании комплекса реабилитационных мастерских, учитывая появление у онкопациентов разной степени нейропатии и последствий оперативного вмешательства, желательно опробовать разные виды творчества, использовать разные материалы и фактуры. Такие разные виды деятельности помогают выстраивать новые нейронные связи, тренировать мозговую активность, проводить не медицинскую, а творческую реабилитацию рук, кончиков пальцев, стимулировать возвращение им контроля и ловкости. Например, в практике проведения творческих мастер-классов была использована глина, краски, фломастеры, шитье иголкой и ткань разной фактурности, клей и бумага.
• При выборе рабочих материалов, необходимо учитывать повышенную аллергичность пациентов во время лечения, поэтому следует избегать материалов, которые могут вызывать аллергические реакции.
• При организации мастер-класса, даже при таком формате, когда требуется работа по образцу или определенной тематике, важно обеспечить выбор цветов, элементов украшения, чтобы дать возможность максимально индивидуализировать внешний вид готового произведения творчества.
• При работе в творческих мастерских желательно участие мастера по технике или варианту творчества и сопровождающего модератора (психолога). Мастер отвечает за технологическую сторону процесса, психолог модерирует направление беседы, освещает смысл проводимого мастер-класса, модерирует включенность, проработку трудностей, побуждает к рефлексии, совместно с участвующими интерпретирует результаты работы.
В практике работы за 2022 год было проведено 21 различных творческих мастер-классов. Самыми успешными с точки зрения эмоциональной включенности и отклику, а также реабилитационной пользе (по отзывам и рефлексиям участвующих в творческих мастерских) были следующими: работа с глиной; роспись камней в дот-технике; создание букетов из цветов и фруктов; шитье текстильных изделий; нейрографика; арт-терапия; музыкальная терапия. Хотелось бы отметить, что обществе «Par Dzīvot» участвуют в основном женщины, в большинстве случаев, с раком молочной железы в диагнозе. Такой состав обусловлен количеством случаев рака молочной железы среди популяции и готовностью женщин участвовать в пациентских организациях. Члены общества – люди, находящиеся на разных стадиях заболевания и разных этапах лечения.
Выявленные положительные эффекты:
• При начальных этапах лечения «новички» видят положительные примеры адаптации к лечебному процессу, принятию факта заболевания, физическим ощущениям в теле, вдохновляются примерами ремиссии и окончанием терапии. В свою очередь те, кто прошел начальные этапы лечения, чувствуют себя полезными, осознавая, что их пройденный опыт значим для «новичков».
• Эстетическое удовольствие, радость от созданного объекта творчества помогает противодействовать болезненным вмешательствам и аспектам болезни.
• Любой вид искусства рассматривается как способ переключения фокуса внимания от боли и болезни, от беспокойства и чрезмерных размышлений о болезни в процессе лечения.
• В процессе творчества происходит изучение себя и принятие своего нового тела и возможностей. Повышается уверенность в своих собственных силах, в возможности контролировать и управлять своим новым телом и процессом творчества.
• Рождается новая самоидентичность творческого субъекта, нового человека с новыми возможностями и эмоциональными переживаниями.
• В процессе творчества происходит выражение эмоций, которые трудно высказать в вербальной психотерапии, соединение рационального и иррационального, осознаваемого и вытесненного.
• В процессе творчества нет оценок, и это позволяет перевести фокус внимания со сравнивания себя и других людей (часто происходящего в обычной жизни) на безоценочное восприятие и ценность субъективного.
• Создание законченного объекта искусства показывает возможность управлять как ситуацией, так и успешно заканчивать дело, что повышает самооценку и возвращает в экзистенциальное пространство «здесь и теперь». Чувство тревожности, физические болевые ощущения в теле снижались по субъективным оценкам участвующих в процессе творчества.
Таким образом, как в моем индивидуальном опыте, так и в опыте совместной работы благотворительного общества, а также в ранее проведенных исследованиях и литературе отмечается положительное влияние арт-терапевтических методик на психоэмоциональное состояние онкологического пациента, снижения дистресса, тревожности, общее качество жизни. Арт-терапия, как один из инструментов психотерапии рекомендуется в комплексе с другими психотерапевтическими методами, однако важна поддержка его развития со стороны психотерапевтических и смежных организаций, которая позволит его более широкому применению и внедрению в программы психологической реабилитации людей, столкнувшихся с онкологией.
Об авторе
Юлия Шкарапут, психолог в экзистенциональном подходе со специализацией в работе с группами, онко-консультант, учредитель благотворительного общества взаимопомощи “PAR DZīVOT” (Рига, Латвия).
Список литературы:
1. Ялом, И.Д. (2006) Мамочка и смысл жизни. Психотерапевтические истории. Издательство: Эксмо
2. Association AP (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®): American Psychiatric Pub.
3. Badger, T.A, Segrin, C., Hepworth, J.T., Pasvogel, A., Weihs, K., Lopez, A.M., (2013). Telephone-delivered health education and interpersonal counseling improve quality of life for Latinas with breast cancer and their supportive partners. Psychooncology 22(5):1035–1042
4. Belay, W., Kaba, M. , Labisso, W. L. , Tigeneh, W., Sahile, Z. , Zergaw, A., Ejigu, A., Baheretibeb, Y., Gufue, Z.H., Haileselassie, W. (2022). The effect of interpersonal psychotherapy on quality of life among breast cancer patients with common mental health disorder: a randomized control trial at Tikur Anbessa Specialized Hospital// Supportive Care in Cancer.
5. B.Sc.Tech JLMSTaHV (2021). Patient-reported outcome measures in cancer care: a review of the scientific evidence.
6. Gras, M., Daguenet, E., Brosse , C., Beneton, A., Morisson, S. (2020). Art Therapy Sessions for Cancer Patients: A Single-Centre Experience. Oncology 2020;98(4):216-221.
7. Marti, P., Fontanals, I., Canaletas, C., Sierra, J., Rodés, M., Mercadal-Brotons, M., González, I., Novelli, S. (2023). Effect of Music Therapy Treatment on Hospitalized Onco-Hematological Patients’ Anxiety, Sadness, Physical Discomfort, Mood and Quality of Life//Research Square.
8. Tjasink, M. (2010). Art psychotherapy in medical oncology: A search for meaning//International Journal of Art Therapy.
9. Schiltz, L., Zimoch, A. (2017). Using arts psychotherapy in psycho-oncology as a means of coping with stress and anxiety. Archives of Psychiatry and Psychotherapy.
10. Yang, Y.L. (2014). Prevalence and associated positive psychological variables of depression and anxiety among chinese cervical cancer patients: a cross-sectional study. PloS one 9(4).
